Тема: Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом (стр. 8 )

Фридлендеровский гнойный менингит – вторичное заболевание, при котором первичными поражениями и источниками инфекции являются брон­хит, бронхопневмония, реже – гнойный отит. Этот менингит отличается от других гнойных менингитов постепенным началом с предшествующим длитель­ным трахеобронхитом. Вначале отмечаются умеренное повышение температу­ры тела при значительной интоксикации, кашель, адинамия, затем возникают головная боль, рвота и резко выраженные оболочечные симптомы. Заболева­ние протекает тяжело, в СМЖ – нейтрофильный плеоцитоз и умеренное повышение содержания белка. Диагноз устанавливается после получения резуль­татов бактериологического исследования.

Сибиреязвенный менингит встречается крайне редко, развивается на фоне генерализованной формы сибирской язвы. Длительность заболевания не пре­вышает 2-3 дней. На фоне общего тяжелого состояния молниеносно развива­ется тяжелейший менингоэнцефалит с нарушениями сознания (сопор, кома), тоническими, клоническими и генерализованными судорогами. Спинномозго­вая жидкость гнойная или гнойно-кровянистая. Заподозрить этиологию забо­левания можно на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с больными животными, работа с животным сырьем), наличия других клини­ческих проявлений сибирской язвы (поражение легких, кожи и пр.). Для диагностики необходимо получить бактериологическое подтверждение (выде­ление возбудителя из СМЖ, крови, мокроты).

Менингиты и менингоэнцефалиты, вызванные грибами и простейшими. Для этой группы болезней характерно постепенное начало менингитов и менингоэнцефалитов. При микозах изолированных поражений ЦНС не бывает. Обычно всегда имеется ведущее поражение других органов и систем (чаще кожи, слизистых оболочек носоглотки, легких), к которому затем присоединя­ются синдромы менингита и менингоэнцефалита.

Кандидамикозный менингит возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Начинается на фоне микозного поражения слизистых оболочек (молочница) и кожи, а также при легочной, кишечной и септической формах кандидоза. Провоцирующую роль часто играет длительное применение анти­биотиков широкого спектра действия, кортикостероидных гормонов, иммунодепрессантов. Поражение нервной системы проявляется в виде цереброспи­нального менингита, менингоэнцефалита или хронического базального менин­гита. Клиническая картина напоминает таковую туберкулезного менингита. В начале болезни СМЖ имеет серозный характер с лимфоцитарным плеоцитозом (300-1500)•106/л; по мере нарастания симптомов появляется значи­тельная примесь нейтрофилов, затем СМЖ становится гнойной. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение в СМЖ грибов рода Candida, a также высокие титры (1:160-1:1600) антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном.

Аспергиллезный менингоэнцефалит развивается как экзогенная, а у ослаб­ленных лиц – как эндогенная инфекция. Начинается обычно при диссеминации легочного аспергиллеза, реже возбудитель попадает в оболочки и вещество мозга при аспергиллезе наружного уха, придаточных пазух носа. Заподозрить аспергиллезную природу менингоэнцефалита позволяет медленное развитие его на фоне бронхолегочного аспергиллеза или поражения ЛОР-органов, глаз, костей черепа. При генерализации процесса, кроме нервной системы, аспергиллезные поражения выявляются в желудочно-кишечном тракте, селезенке и других органах. Имеют значение и эпидемиологические данные, в частности принадлежность больных к таким профессиональным группам, как работники сельского хозяйства, бумагопрядильных, и ткацких предприятий. В пораженных оболочках мозга развиваются мелкие гранулемы (0,6-0,9 мм), содержа­щие гифы гриба, а в веществе мозга, помимо гранулем, – аспергиллезные абсцессы без четкого отграничения очага от окружающей ткани мозга.

Воспалительный процесс развивается подостро и хронически – в тече­ние 2-12 мес и более. Менингеальный синдром развивается постепенно. Давление СМЖ повышено умеренно, цитоз от 30 до 300•106/л (при дли­тельном течении до 600) с некоторым преобладанием нейтрофилов (50-60%), содержание белка повышено (2-6 г/л). Очень характерна ксантохромия или примесь крови в СМЖ.

Изолированное поражение мягких мозговых оболочек бывает крайне редко, поэтому на первый план выступает симптоматика энцефалита, причем зависит она от локализации процесса. Часто возникают эпи - и субдуральные абсцессы и гематомы в области основания черепа. В диагностике абсцессов, кроме клинических показателей, большое значение имеют рентгенологический, энцефалографический, ультразвуковой и компьютерный методы исследования. В крови отмечаются резкая анемия, лейкопения, моноцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ.

Лабораторное подтверждение диагноза осуществляется путем выделения культуры грибов рода Aspergillus при многократных посевах СМЖ и мокроты, применяются серологические исследования (РСК со специфическим антиге­ном), можно использовать внутрикожную аллергическую пробу с аспергиллезным аллергеном.

При экзогенных глубоких микозах (кокцидиоидоз, бластомикозы, гистоплазмоз, нокардиоз), распространенных в местностях с сухим и жарким клима­том, могут развиться менингиты и менингоэнцефалиты. Инфицирование про­исходит в результате вдыхания почвенной пыли, содержащей споры гриба. В клинической картине на первый план выступает поражение легких в виде обширных пневмоний, инфильтратов и образования каверн, что нередко при­нимается за проявления туберкулеза. Менингит, менингоэнцефалит, а иногда абсцессы головного мозга развиваются, как правило, на фоне клинически выраженного генерализованного микоза, протекают исключительно тяжело, с высокой летальностью.

Кокцидиоидомикозный менингоэнцефалит развивается чаще в период разгара острой легочной или септической формы болезни, но иногда это происходит спустя 1-2 мес от начала инфекционного процесса.

Заболевание протекает тяжело, резко усиливается интоксикация, темпе­ратурная кривая приобретает гектический характер с большими суточными размахами, ознобами и потами. Гематогенно возбудитель может заноситься в любой; орган, где образуются воспалительные гранулемы (сходные по клеточному составу с туберкулезными) и инфильтраты с очагами кровоизлия­ний и некроза. Развиваются характерные поражения кожи, костей, кишечника и др.

Наиболее тяжело протекают септические процессы в центральной нервной системе, в особенности в головном мозге. Абсцессы чаще всего образуются на основании головного мозга и сопровождаются гнойным менингитом. Неред­ко кокцидиоидозный менингит развивается не сразу, а спустя несколько недели от начала заболевания, имеет подострое или хроническое, чаще рецидивирую­щее течение на протяжении нескольких лет. Вначале преобладают признаки токсического поражения нервной системы, затем постепенно развиваются признаки менингита. Появляются очень сильные головные боли, рвота, ригид­ность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, при осмотре глазного дна – гиперемированные и застойные диски зрительных нервов. Час­то наблюдаются симптомы очагового поражения головного и спинного мозга на разных уровнях.

СМЖ вытекает под давлением (до 600 мм вод. ст.), мутная, быстро свертывается, плеоцитоз (400-600)•106/л (в периоде разгара болезни – нейтрофильного характера, при хронических формах сменяется лимфоцитарным), содержание белка всегда повышено (3-7 г/л), количество сахара и хлоридов снижено. При исследовании крови отмечаются резкое снижение гемоглобина, лейкоцитоз (15-20)•106/л, нейтрофилез, лимфопения, повы­шение СОЭ (50-70 мм/ч).

Для подтверждения диагноза служит выявление или выделение культуры гриба Coccidioides immitis из СМЖ (посевы на среду Сабуро), выполняются серологические реакции (РСК со специфическим антигеном, диагностический титр 1:4-1:32), ставится внутрикожная аллергическая проба с кокцидиоидином.

Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Метод снежков».

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «СНЕЖКОВ»

СЦЕНАРИЙ. Время работы не более 10 мин.

2 группы студентов совместно обсуждают одну проблему или ситуацию с целью набора наибольшего числа правильных ответов.

Тема: Менингококковая инфекция, менингоэнцефалиты.

Каждый ответ на задание вопрос зачитывается как балл этой группы в виде «СНЕЖКОВ». Группе получавший наиболее число баллов ставят отличную оценку.

Преподаватель в течение минуты задает каждому из студентов серию вопросов. По мере получения ответов фиксируются количество правильных ответов, и т. д. Понабранному количеству баллов выставляется итоговая оценка в пределах однодневного максимального балла.

Варианты аннотаций:

1. Механизм передачи инфекции: Аэрогенный.

2. Источник инфекции: Больной человек или бактериовыделитель.

3. Диф. диагностика менингитов: Грипп (токсическая, молниеносная форма).

4. Что входит в группе гнойных менингитов? Менингококковый менингит, пневмококковый менингит, стафилококковый менингит, стрептококковый менингит, отогенный менингит, Пфейфферовский менингит.

5. Что входит в группу серозных менингитов? Туберкулезный, паротитный, энтеровирусный, лимфоцитарный.

6. Что такое менингоэнцефалиты? Воспалительные заболевания головного мозга, чаще всего инфекционно-аллергического генеза.

7. Возбудители энцефалитов: Вирусы (энтеровирусы, арбовирусы, вирусы кори, краснухи и т. д.), бактерии, риккетсии, грибки, простейшие.

8. На какие группы подразделяются энцефалиты? Первичные и вторичные.

9. Что такое первичные энцефалиты? Самостоятельные заболевания, вызываемые преимущественно нейротропными вирусами.

10. Что такое вторичные менингоэнцефалиты? Развиваются на фоне основного инфекционного заболевания или в период спаде ведущих симптомов болезни, при местных воспалительных процессах в области головы и шеи, а также аллергическая реакция головного мозга на многие возбудители.

11. Основные симптомы менингококкового менингита: Лихорадка, головная боль, рвота.

12. Какие возраста дети болеют пневмококковым менингитом? Дети раннего возраста.

13. Начальные признаки пневмококкового менингита: Бурное начало, температура 38°С, пневмония, синуситы.

14. Характерная особенность стафилококкового менингита: Отсутствие терапевтического эффекта от широкого применяемых антибиотиков.

15. Начальные клинические признаки стрептококкового менингита: Начинается остро, рвота, беспокойство, признаки менингоэнцефалита, гепатолиенальный синдром, острая почечная недостаточность, скудная петехиальная сыпь.