Тема: Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом (стр. 9 )

16. Какие заболевания протекает серозным менингитом? Туберкулезный менингит, паротитный, энтеровирусный, лимфоцитарный.

17. Что такое клещевой энцефалит? Острая нейровирусная инфекция, характеризующаяся поражением серого вещества головного и спинного мозга с последующим развитием вялых парезов и параличей.

18. Клинические формы клещевого энцефалита: Лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая.

19. Какие нозологические формы вы знаете вторичных энцефалитов? Цитомегаловирусная, краснушная, ветряной оспой, энцефалит при паротитной инфекции и полиомиелит.

6.2. Аналитическая часть

Ситуационные задачи

Задача №1. Больная 43 лет, поступила на 7-й день болезни. Заболевание началось постепенно, появилась общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшился аппетит. На 3-й день болезни умеренная головная боль, сон стал прерывистый. По ночам повышенная потливость, на 7-й день болезни температура поднялась до 37-38,7°С, однократно была рвота.

При поступлении состояние больного средней тяжести, вялая, адинамичная. Кожа бледная, влажная. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. Акроцианоз. Дыхание 28 в минуту. Над легкими перкуторный звук не укорочен, аускультативно жесткое дыхание на всем протяжении, хрипов не слышно. Сердечные тоны глухие, АД 100/60 мм. рт. ст, пульс 69 ударов в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируется. Менингеальные признаки слабо выражены. Анизокория – левый зрачок больше правого.

При спинномозговой пункции жидкость вытекала под давлением, прозрачная, бесцветная. Через 24 ч в жидкости образовалось нежная пленка. Цитоз – 250 мм3, лимф. – 68%, лейк. – 32%, реакция Панди++++. Сахар – 1520 ммоль/л, белок – 96 ммоль/л, хлориды – 1,0 ммол/л.

1.  Ваш предварительный диагноз?

2.  Какие клинические симптомы и результаты лабораторных исследований, отличают менингококковый менингит от туберкулезного?

№	Ответы
1.	Туберкулезный менингит.
2.	Для менингококкового менингита характерна – острое, бурное начало, сильные головные боли, повторная рвота без предшествующей тошноты, гиперестезия, психомоторное возбуждение, сменяющееся вскоре заторможенностью, угнетением, судорожным синдромом, высокой лихорадкой, развитием менингеального синдрома. Ликвор гнойный. Гиперлейкоцитоз. Туберкулезный менингит начинается исподволь, постепенно. Лихорадка нарастает постепенно, постепенно появляется и нарастает менингеальный синдром, которой сопровождается мучительными головными болями, повторной рвотой. В анамнезе – перенесенный туберкулез или контакт с больным туберкулезом. В крови нет гиперлейкоцитоза, ликвор прозрачный. Вытекает под большим давлением. При стоянии ликвора образуется нежная пленка фибрина.

Задача №2. Больной 20 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, многократную рвоту, бессонницу, высокую температуру. Заболел 3 дня тому назад, отмечена насморк, температура оставалась в пределах нормы. На 2-й день болезни около 17 часов у больного появилась резкая головная боль, озноб, температура до 39,9°С, через несколько часов от начала болезни возникла повторная рвота, на следующий день рвота повторялась через каждые 20-30 мин, усилилась головная боль.

В момент поступления в клинику состояние больного было тяжелым, температура 38,7°С, сознание сохранено, на вопросы отвечает с трудом, периодически стонет. Лицо бледное. На коже груди, живота, конечностей обильная полиморфная сыпь с цианотичным оттенком, в центре многих элементов участки некроза. Пульс 92 ударов в мин., мягкий, ритмичный. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Ригидность затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

1.  Ваш предварительный диагноз?

2.  Лечение?

№	Ответы
1.	Менингококковая инфекция, менингококкцемия.
2.	Этиотропная (интенсивная пенциллинотерапия – 200000-300000 ЕД. на 1 кг массы тела, 5-8 дней, левомицетин сукцинат 50-100 мг на кг, в суточной дозе, сульфонометоксин. Патогенетическая – борьба токсикозом, в/в растворы в сочетании с дегидратацией путем применения диуретиков (маннитол, лазикс, диакарб). Стероидные препараты. Противосудорожная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача №3. 22 лет, студент, в прошлом ничем не болел. Настоящее заболевание началось 04.03. с явлений легкого назофарингита. Через сутки состояние резко ухудшилось, с ознобом повышалась температура, усилилась головная боль, появилась резкие боли в суставах. Быль госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом ревматизм.

При поступлении отмечена бледность кожи, сыпи не были. Наблюдались отечность, умеренная гиперемия, резкая боль и нарушение функции суставов пальцев рук, локтевого сустава слева. Тахикардия, тоны сердца ясные. АД 110/60 мм. рт. ст. В крови: Нв – 85 г/л, лей. – 13000/л, п/я – 16%, с/я – 73%, эоз. – 1%, баз. – 1%, лим. – 8%, мон. – 1%, СОЭ – 30 мм/ч.

Начата противоревматическая терапия (пенициллин 200000 ЕД через каждые 6 ч., аспирин, преднизолон). Через сутки боли в суставах несколько уменьшилась, однако присоединилась рвота, обнаружены менингеальные симптомы. Через день наступила спутанность сознания, усилились менингеальные признаки. При пункции ликвора оказался гнойным, с высоким нейтрофильным цитозом, в мазке и посеве обнаружены диплококк типа менингококки.

1.  О каком заболевании можно подумать?

2.  На какой день болезни появляются экзантемы?

№	Ответы
1.	Менингококковая инфекция, менингит.
2.	Ревматизм, коллагенозы, серозный менингит.

6.3. Практическая часть

Определение менингеальных симптомов и патологических рефлексов.

Цель: Выявление менингеального синдрома.

Показания: Заболевания, сопровождающиеся явлениями менингита и менингоэнцефалита.

Необходимое оборудование: Кушетка, маска.

Выполняемые этапы (ступени):

№	Мероприятие	Не выполнил (0 баллов)	Частично выполнил (5 баллов)	Полностью правильно выполнил (10 баллов)
1.	Врач должен быть в маске. Определяется сильные головные боли	0	5	10
2.	Уложит больного на кушетку	0	5	10
3.	Определить ригидность затылочных мышц	0	5	10
4.	Определить симптом Кернига с обеих сторон	0	5	10
5.	Определить симптом Брудзинского верхний	0	5	10
6.	Определить симптом Брудзинского средний	0	5	10
7.	Определить симптом Брудзинского нижний	0	5	10
8.	Определить симптом Лессажа	0	5	10
9.	Определить брюшные рефлексы	0	5	10
10.	Определить патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера)	0	5	10
	Всего	0	50	100

Правила проведения спинномозговой пункции.

Цель: Взятие СМЖ у больного с диагностической целью.

Показания: Менингиты, менингоэнцефалиты.

Необходимое оборудование: На операционном блоке стерильный стол, стерильные резиновые перчатки, маска, 5% раствор йода, спирт (70-96º), стерильный одноразовый шприц, 0,5% раствор новокаина, стерильные ватные тампоны, игла с мандреном, стерильные пробирки, лейкопластырь, бланки-направления в лабораторию.

Выполняемые этапы (ступени):

№	Мероприятие	Не выполнил (0 баллов)	Частично выполнил (5 баллов)	Полностью правильно выполнил (10 баллов)
1.	Врач должен быть в маске. Помыть тщательно руки с мылом и обработать их спиртом	0	5	10
2.	Одеть стерильные резиновые перчатки	0	5	10
3.	Больного на стерильном столе укладывают на бок, ноги больного подгибают к животу, голову к груди	0	5	10
4.	Определяют место пункции: йодом проводят 2 ориентировочные линии – одну по средней линии вдоль позвонков, другую – перпендикулярно первой на уровне гребешков подвздошных костей	0	5	10
5.	Обрабатывают место прокола 5% раствором йода, затем спиртом (70-96º)	0	5	10
6.	Стерильным одноразовым шприцем проводят местную анестезию, 0,5% раствором новокаина	0	5	10
7.	Фиксируя кожу указательным пальцем левой руки, правой вводят иглу с мандреном	0	5	10
8.	Мандрен удаляют и берут 3-5 мл спинномозговой жидкости в стерильную пробирку	0	5	10
9.	Затем, удалив иглу, обрабатывают место укола спиртом и заклеивают лейкопластырем, больного кладут на спину без подушки на 2-3 часа	0	5	10
10.	Указать данные больного на бланке-направлении, предварительный диагноз и отправить СМЖ в биксах с грелкой или термосе бактериологическую лабораторию	0	5	10
	Всего	0	50	100

7. Форма контроля знаний и умения

- устный;

- решение ситуационных задач;

- демонстрация освоенных практических навыков.

8. Критерии оценки текущего контроля

№	Успеваемость в % и баллах	Оценка	Уровень знания студента
1.	96-100	Отлично «5»	Подводит итоги и принимает решения Творчески мыслит Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
2.	91-95	Творчески мыслит Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
3.	86-90	Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
4.	81-85	Хорошо «4»	Применяет на практике Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не достаточно полно Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
5.	76-80	Проявляет активность при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
6.	71-75	Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления
7.	66-70	Удовлетворительно «3»	Понимает суть вопроса Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать ответ Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
8.	61-65	Допускает ошибки при решении ситуационных задач Знает, рассказывает не уверенно Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
9.	55-60	Знает, рассказывает не уверенно Имеет частичные представления
10.	54 и ниже	Неудовлетворительно «2»	Не имеет точного представления Не знает

9. Хронологическая карта занятия

№	Этапы занятия	Формы занятия	Продолжи-тельность в мин.
270
1.	Вводное слово преподавателя (обоснование темы)		5
2.	Обсуждение темы практического занятия, использование новых педагогических технологий (малые группы, дискуссии, ситуационные задачи, «метод снежков», круглый стол и др.), а также проверка исходных знаний студентов, использование наглядных пособий (слайды, аудио, видео кассеты, муляжи, фантомы, ЭКГ, рентгенограмма и др.)	Опрос, объяснение	50
3.	Подведение итогов обсуждения		25
4.	Представление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация		30
5.	Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного)	История болезни, деловые игры, клинические ситуационные задачи	60
6.	Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований тематического больного, дифференциальная диагностика, составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т. д.	Работа с клиническими лабораторными инструментами	60
7.	Обсуждение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы	Устный опрос, тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы	25
8.	Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов)	Информация, вопросы для самостоятельной подготовки	15

10. Контрольные вопросы

1. Группа гнойных менингитов.

2. Группа серозных менингитов.

3. Что такое менингоэнцефалиты?

4. На какие группы подразделяются энцефалиты?

5. Что такое первичные энцефалиты?

6. Что такое вторичные менингоэнцефалиты?

7. Основные черты пневмококкового менингита.

8. Характерная особенность стафилококкового менингита.

9. Характерная особенность стрептококкового менингита.

10. Какие заболевания протекает серозным менингитом?

11. Что такое клещевой энцефалит?

12. Клинические формы клещевого энцефалита.

13. Нозологические формы вторичных энцефалитов.

11. Рекомендуемая литература

Основная

1. , , Лесников диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.

2. , , Цыркунов инфекциониста. Минск, 1994.

3. , , С, Казанцев диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.

4. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998.

Дополнительная

5. Маджидов касалликлар. Тошкент, 1992.

6. Махмудов юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.

7. Учайкин по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999.

8. Шувалова болезни. Москва, 1999.

9. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.

10. , и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003.

11. , «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999.

12. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998.

13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www. cdc. gov, …).