Современные методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (стр. 4 )

Применение малоинвазивного оперативного лечения должна определяться этиологическим фактором острого панкреатита и характером его осложнений.

Показаниями к применению малоинвазивного хирургического лечения являются:

n  острый панкреатит с парапанкреатитом;

n  острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

n  острый панкреатит, с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

n  острый панкреатит в сочетании с деструктивным холециститом;

n  острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к применению предлагаемого способа являются:

n  разлитой гнойный перитонит;

n  - обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона. - нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); 

-после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

n  противопоказано у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодина-микой.

Материалы исследования:

На протяжении 2010-2014 года на базе кафедры «ФУВ, хирургических болезней с курсом анестезиологии-реаниматологии» будут проанализиро-ваны различные методы лечения 63 больных по поводу острого деструктивного панкреатита.

Все больные будут разделены на две группы основная и контрольная. В основной группе были использованы малоинвазивные методы: эндовидеолапароскопические и малоинвазивные оперативные вмешательства.

В контрольной группе были использованы традиционные оператив-ные вмешательства.

Результаты традиционного хирургического и малоинвазивного способов лечения острого деструктивного панкреатита будут изучены по архивным данным в базе кафедры «ФУВ хирургии, скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии».

Целенаправленно и комплексно будут изучены больные, поступившие с острым деструктивным панкреатитом с 2010-2014 года.

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения острого деструктивного панкреатита внедрен в практическую деятельность в отделении хирургии Андижанского филиала РНЦЭМП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, из них 1 статьи, 2 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ФОРМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

ОДП является тяжелой патологией органов брюшной полости и относится к одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии (B. C. Савельев и соавт., 2001; и соавт., 2001; Berger HG, 2000.; Werner J, 2002.)

Этот факт подтверждается, как неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости, так и стабильно высокими показателями летальности ( и соавт., 2000, и соавт., 2001, Halonen P. I. et al, 2000Г)

Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось достаточно редко от 0,5% до 4% ( и соавт., 1983.; и соавт., 1989), то в настоящее время отмечен неуклонный рост числа больных ОП, которые составляют 20% и более от общего числа больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, уступая место лишь острому аппендициту и холециститу (B. C. Савельев и соавт. 2000; и соавт., 2001). Особенно возросло число больных с деструктивными формами панкреатита. Если 20-30 лет назад частота деструктивных форм ОП колебалась от 5,3% до 7-8% (В:И. Стручков и соавт., 1976; и соавт., 1985; и соавт. 1986), то в настоящее время, она достигает 10-14% (М. И'. Филимонов-и соавт., 1999; B. C. Савельев и соавт., 2000; и соавт.,2001;M. А.Шулутко и соавт., 2001.).

Общая летальность при ОДП имеет слабую тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12%. Послеоперационная, летальность при деструктивном панкреатите, по сводным данным ряда авторов, колеблется от 10 до 75% в зависимости от формы заболевания, и характера оперативного вмешательства (B. C. Савельев и соавт., 2001;»и соавт., 2001; и соавт., 2001, и соавт., 2001; и соавт., 2001).

В настоящее время развитие проблемы лечения ОДП в нашей стране и за рубежом характеризуется переходом на позиции дифференцированного применения, как консервативных, так и оперативных методов лечения, в зависимости от формы заболевания. Эти два метода не исключают друг друга, а взаимно дополняют. Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения ОДП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм ОДП, в то время, как вопросы диагностики, показаний и тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.

Успех лечения зависит от своевременной диагностики и раннего комплексного лечения, проводимого в полном объеме, с учетом фазы течения заболевания, патофизиологической: сущности клинических проявлений, возраста больных - и адекватного устранения этиологической причины заболевания': (В;С Савельев и соавт., 2000; и соавт., 2001; и соавт;, 2001;ЛЩкотР. е1 а1, 2000),

При этом, ни один из существующих методов лечения ПН не обеспечивает лечебный эффект во всех случаях. Исходы хирургического лечения тем хуже, чем длительнее сроки заболевания и обширнее некротическое поражение ПЖ.

Методы хирургического лечения ОДП и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной и парапанкреатической клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов, деструкции, в ПЖ, брюшной полости и окружающих ее клетчаточных пространствах ( и соавт., 2001; и соавт., 2001; и соавт., 2001; и соавт., 2001; Кайпег DW ег а1,1999).

1.1. Классификация;

В 1992г. в Атланте была принята классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений заболевания с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса:

1.  Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

2.  Стерильный панкреонекроз.

3., Инфицированный панкреонекроз.

4.  Панкреатогенный абсцесс.

5.  Псевдокиста (инфицированная псевдокиста);

В работе использована данная классификация ОП и его постнекротических осложнений.

В работе разделение деструктивных форм ОП на основании первичного объема деструкции, прежде всего, было произведено с целью определить зависимость тяжести патологического процесса от объема поражения ПЖ и окружающих ее тканей. Данное разделение ОДП на. группы позволило рассматривать течение ОП, как последовательные стадии развития единого процесса.

К ограниченному панкреонекрозу были отнесены патологические процессы с мелкоочаговой и крупноочаговой деструкцией тканей и сохранением большей части нормально функционирующей паренхимы ПЖ (по данным инструментальных методов исследования до 30% ткани поджелудочной железы). В то время, как к распространенному панкреонекрозу относились тотальные (более 60%) и субтотальные (30-60%) поражения ПЖ и вовлечением в воспалительный процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки.

1.2. Методы диагностики.

В настоящее время ОП не представляет собой трудную диагностическую проблему, так как общеклинические проявления заболевания подробно освещены в литературе и достаточно хорошо известны широкому кругу клиницистов (28, 31, 53)

В то же время, анализ данных литературы позволяет признать, что клиника не располагает четкими критериями и методами дифференциального диагноза клинико-морфологических форм ОП и его постнекротических осложнений. Ни один из существующих методов диагностики сам по себе, не может быть признан абсолютно точным для раннего распознавания ПН и его осложнений. Поэтому требуется комплексный подход в диагностике данного заболевания с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных (ультразвукового исследования, лапароскопии, рентгенологических методов исследования, КТ и МРТ) (8; 17, 68).

УЗИ позволяет поставить диагноз ОП в 40-85 % случаев. При« этом отличительными признаками ПН считаются снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы [Raimondo M:, 2004; Tandon M., 2001].

Наиболее перспективными методами в диагностике ОП и его осложнений являются МРТ и КТ. Чувствительность этох метода исследования составляет 75-100 %, а специфичность - 92-96 % [Baron Т., 1999]. Основаниями для проведения КТ служат дискриминационные показатели моно- и мультифакторных значений, указывающие на тяжелое течение или прогнозирующие органную недостаточность при развитии ОП [Banks Р. А., 1997; Kemppeinen Е, 1996]. Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки объема и характера поражения при ОП: степень А характеризуется отсутствием некроза и соответствует 0 баллов по шкале Ranson; степень В - некроз ПЖ занимает площадь 33 % и соответствует 2 баллам; степень С - 33-50 % и соответствует 4 баллам; степень D и Е - более 50% некроза ПЖ и соответствует 6 баллам [Banks Р. А., 1997; Reddy M. S., 2004]. Вышеуказанное распределение объемов деструкции соответствовало полученным данным при УЗИ органов брюшной полости. При невозможности измерить объем деструкции при проведении УЗИ, приравнивали одну анатомическую структуру ПЖ к 33% ткани.

Достоинством УЗИ является возможность динамического неинвазивного контроля патологических изменений в ПЖ и окружающих ее тканях. В начальном периоде формирования очагов деструкции, выявление их бывает крайне затруднительным, ввиду избыточного слоя жировой клетчатки или наличия большого количества газов в кишечнике. По мнению большинства авторов (40, 41), для' уточнения диагностических аспектов ОДП, анализ ультразвуковых эхограмм в совокупности с учетом клинических данных обуславливает необходимость применения более сложных диагностических процедур и наметить целесообразную последовательность их проведения.