Современные методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (стр. 5 )

В этой связи, ряд авторов (14, 29) указывают, что комбинация УЗИ и КТ или УЗИ и МРТ значительно повышает диагностическую точность исследования до 94-98% и позволяет оценить объем первоночальной деструкции. Контрастная КТ является одним из наиболее эффективных неинвавзивных методов диагностики различных форм ОП и его осложнений (14, 29). Информативность томографического исследования при ОП и его осложнениях достигает 92­95%. КТ особенно информативна в той стадии развития ОП, когда происходит отграничение воспалительного процесса, что позволяет хорошо регистрировать демаркационную линию, участки деструкции и абсцедирования.

Ценность МРТ заключается не только в выявлении участков панкреонекроза, парапанкреатического абсцесса, но и в установлении их точных размеров, локализации, и доступа.

По мнению большинства авторов (20, 40, 33) рентгенологические методы исследований на раннем этапе развития панкреонекроза не имеют важного диагностического значения. Однако они позволяют выявить косвенные признаки воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопия является лечебно-диагностическим методом, с помощью которого можно дифференцировать клинические формы ОП и характер патологического процесса [, 2001; Greutzfeldt W., 1981].

B. C. Савельев и соавт. (1983) установили абсолютные лапароскопические признаки панкреонекроза:

1.  появление перитонеального выпота с высоким уровнем амилазы

2.  наличие пятен жирового некроза;

3.  парез поперечно-ободочной кишки;

4.  инфильтрация и выбухание желудочно-толстокишечной связки.

По мнению B. C. Савельева и соавт. (2000), объективная оценка и прогнозирование тяжести ОП, должны быть проведены у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики.

Важное значение в диагностике причин развития ОДП, принадлежит эндоскопическим методам исследования (эзофагогастродуоденоскопия, релаксационная дуоденоскопия + ЭПСТ), которые позволяют не только детально осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, но и область Фатерова сосочка, с целью выявления его патологии и, высказать предположение о наличии объемного образования в области ПЖ по таким косвенным признакам, как деформация выходного отдела желудка, луковицы и начального отдела 12-перстной кишки за счет сдавления извне (28, 33).

Таким образом, в настоящее время наиболее информативными и перспективными, в плане, диагностики и верификации форм ОДП являются динамическое УЗИ, лапароскопия, КТ и МРТ, а с целью дифференциальной диагностики асептических и инфицированных процессов - игольная пункционная биопсия под УЗИ - и КТ - контролем.

1.3 Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания.

Оценка тяжести состояния больных ОП и его осложнений является неотъемлемой частью их лечения. Ее роль заключается в выявлении больных, требующих интенсивного лечения с момента поступления, определения мероприятий необходимых для эффективности лечения различных групп больных. Поэтому, выбор оптимальной тактики должен быть основан на изменении показателей объективных шкал интегральной оценки состояния больного. В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов. Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы APACHE И, APACHE III, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, а также критерии Ranson [16, 20, 33].

Шкала J. H.C. Ranson включает 11 клинических и анамнестических объективных критериев, определяемых при поступлении и через 48 часов после начала лечения (см. табл. 2.1 О). При итоге 0-2 балла по шкале Ranson ОП считается легким (летальность менее 10%), 3-5 баллов - средней степени тяжести (летальность 10-20%), 6 баллов и более говорят о тяжелом ОП (летальность до 60% и выше) [19,23].

Прогностическая система Glasgow (С. lmrie) является модификацией шкалы J. Ranson и включает 9 критериев. При выявлении у больного трех и более критериев С. lmrie ОП является тяжелым. Клинические исследования показали, что шкала С. lmrie коррелирует со шкалой J. Ranson в прогнозировании летального исхода [12, 21].

Шкала APACHE-II и APACHE 1П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), разработаны W. Knaus с соавт. (1984) и предназначались для оценки тяжести состояний с различной хирургической и терапевтической патологией, поступивших в отделения интенсивной терапии. В дальнейшем они были использованы для оценки степени тяжести больных ОП и его осложнениями. Показатели шкал АРАСНЕ-П и III вычисляется посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго, возраста пациентов и наличия у них хронических заболеваний [34].

Пациенты, у которых в течение 24-48 часов от начала заболевания показатель шкалы APACHE-II не превышает 8, обычно выживают. При показателях 8 наблюдается увеличение показателя летальности. При значении шкалы 11-15 летальность составила 16%. При значении шкалы 16­20 летальность составляет 33% [64].

Преимуществом данной шкалы является то, что она может быть использована в любой момент времени для оценки тяжести состояния больного с ОДП и эффективности проводимой терапии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкалам APACHE-II и APACHE III составляет основу объективизации состояния и дифференцированного подхода к выбору режимов комплексного лечения при ПН[10, 58,62].

Более простая система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) при ПН менее информативна, так как не учитывает параметры газового состава крови и уровень креатинина [46, 58].

Результаты инструментальной диагностики также позволяют судить о тяжести заболевания. Несмотря на то, что по результатам КТ степень некроза является неточной, разработаны прогностические системы на основе данных КТ приближающиеся по своей достоверности к шкале Glasgow. Некроз поджелудочной железы до 30% проявляется умеренным панкреатитом. Обширный некроз (свыше50%) связан с системными нарушениями, осложняется инфицированием очагов деструкции к концу второй - началу третьей недели заболевания, что требует хирургического пособия [17, 56].

Хотя прогностические системы ценны для выделения сопоставимых групп при рандоминизированных исследованиях, они неадекватны для идентификации больных с тяжелым заболеванием (при развитии органной дисфункции или местных осложнений). Все системы обеспечивают оптимальную точность только через 48 часов после начала заболевания. Клинико-биохимические системы точны приблизительно на 80% через 48 часов от начала заболевания, и до этого времени вообще не информативны. Системы APACHE II и APACHE П1, наиболее полно отражают физиологические параметры,.

Однофакторные системы (определение уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6, трипсинактивирующего пептида, трипсин-антитрипсиновых комплексов) имеют такие же недостатки в первые 48 часов [18, 26, 65].

Слабость всех этих систем в том, что для тяжелых больных прогноз истинный только в 40-60% (чувствительность 60-80%). Это значит, что 20­40% больных тяжелым ПН не будут обнаружены этими системами прежде, чем клинически станет очевидным ухудшение их состояния, и соответственно, необходимое лечение будет запоздалым. Так же, не высока прогностическая ценность систем основанных на КТ с контрастным усилением [11, 14, 15].

Хотя прогностическим системам присуща определенная неадекватность, они все же объективнее, чем клиническое суждение. Кроме того, лечение больных ОП должно быть сконцентрировано в специализированном центре, имеющим большой опыт оценки состояния больных [21].

1.4 Лечебная тактика при остром панкреатите

В последние годы предложено много методов лечения ОП с

применением большого количества активно действующих препаратов

(антиферментные препараты, гормоны, цитостатики, нейропептиды, антагонисты простагландинов, панкреатическая РНКаза) [,

1992]. Однако медикаментозная терапия, как правило, недостаточна и начинается с большей или меньшей задержкой, что приводит к возникновению деструкции ПЖ и не тормозит развития всех составляющих

патогенеза этой деструкции. В условиях массивного отека ПЖ невозможно

создание достаточной концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения. Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает

актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при

тяжелом панкреатите и своевременной диагностики и лечения развившихся гнойных осложнений [, 1999; Костюченко A. JL, Филин В:И., 2000; Сопия P. A., 2001; Isenmann R., Beger H. G., 2001; Ulli W. et al., 1998]. Одной из важнейших проблем продолжает оставаться' выбор лечебной тактики при ОП. Остаются нерешенными, и дискутабельными вопросы о сочетании консервативного и хирургического лечения при различных формах ОП [ В! и др., 2000; Филимонов *М:И. и др., 2000; Jonson C. D., Imrie C. W., 1999; Lankisch P. G. et al., 1997; Slavin J. et al.2001], существуют разногласия в определении сроков, показаний и видов оперативного лечения [, , 2005; и др., 2004; Савельев B. C. и др., 2005; и др., 2005; Bradley E. L., 1999].

В настоящее время отсутствует единое мнение о наиболее эффективном методе подавления секреции ПЖ, которая является одним из наиболее значимых направлений в комплексном лечении ОП [ и др., 2005; Савельев B. C. и др.,2006; Paran Н. et al., 2000]. Одним из известных методов подавления экзокринной функции ПЖ является интрадуоденальная инфузия макродоз трипсина (в дозе 0,8мг/кг трипсина) [, , 2001] Была предложена интрадуоденальная терапия, основанная на подавлении экзокринной функции ПЖ по принципу отрицательной обратной связи за счет вызываемого угнетения секреции секретина, холецисто-панкреоземина, гастрина. Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку, по мнению и (1995, 1998), разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа.