Современные методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (стр. 7 )

Дренирование производится с различными целями: удаление гнойного или богатого фермента экссудата, введение антибиотиков, проточное орошение сальниковой сумки. Жидкостные образования и сальниковая сумка дренируются через боковые отделы брюшной стенки. Выводить дренажи лучше через отдельные разрезы, поскольку выделение панкреатического сока и гнойной жидкости вокруг дренажа ухудшает условия заживлении операционной раны, способствует развитию в ней нагноения. С помощью дренажей можно удалить токсический экссудат путем проточного орошения сальниковой сумки. Дополнительно вводятся трубки в малый таз и левый боковой канал. В зависимости от локализации некрозов ПЖ, оперативное вмешательство дополняется люмботомией, для дополнительного дренирования забрюшинного пространства. При любом типе дренирования необходимо стремиться делать наиболее короткий дренирующий канал.

Тампонада производится, когда невозможно сделать ни резекции, ни секвестрэктомии. Пятью, шестью тампонами рыхло заполняется ложе железы. В первые сутки тампоны играют роль активного дренажа, по ним выделяется токсический выпот и продукты распада. Тампоны способствуют формированию канала между наиболее разрушенным участком железы и брюшной стенкой. Сформированный канал создает условия для беспрепятственного отторжения секвестров, при необходимости он может быть использован для повторного вмешательства с целью секвестрэктомии. Удаление тампонов производится поочередно к 6-8 дню по мере их полного ослизнения.

Другой важной составной частью операции при ОП являются вмешательства на желчевыводящих путях. ОП является показанием к тщательному исследованию желчных путей. Если имеется ущемленный камень в холедохе или в папилле его, необходимо удалить его путем сфинктеротомии. При наличии множественных мелких камней в пузыре и признаках воспаления лучше произвести холецистэктомию, при интактных желчных путях можно ограничиться холецистостомией. Наружное дренирование желчных путей при ОП способствует снижению желчной гипертензии, выведению застойного панкреатического сока, снижению его концентрации в крови.

1.7. Малоинвазивные вмешательства

В последние десятилетия в клиническую практику внедрены более совершенные инструментальные методы, позволяющие не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиться визуализации пораженного органа, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [9, 33, 52].

Наряду с диагностической целью, в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки,

катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости.

Лечебно-диагностическая лапароскопия, проведенная в первые-вторые сутки, позволяет в 50% случаев отказаться от лапаратомии при ПН.

Применение лапароскопической хирургии и возможности дренирования под УЗИ-контролем ведет к переоценке традиционных и созданию новых алгоритмов лечения ОП [13, 25, 26,65].

По мере углубленного изучения эхосемиотики ПН появились сообщения о лечебных возможностях пункционных вмешательств под контролем ультразвука и компьютерной томографии при ограниченных гнойных постнекротических образованиях, что значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность и сроки пребывания в стационаре [27, 55].

Чрезкожное пункционное дренирование гнойно-деструктивных очагов ПН - безопасная эффективная процедура, которая позволяет во многих случаях обойтись без традиционной операции или создать условия для адекватной подготовки пациента для оперативного вмешательства [20, 31, 44, 53, 62].

При необоснованном отказе от традиционного хирургического вмешательства требуется выполнение до 15-20 процедур дренирования. По имеющимся сообщениям в 10-17% через кожного дренирования инфицированного ПН врачи вынуждены перейти к традиционным, «открытым» способам операции.

Кроме того, неправильное дренирование некроза, в том числе и ошибочное дренирование стерильного некроза, может привести к его инфицированию вплоть до развития молниеносного панкреатогенного сепсиса или вести к формированию наружного панкреатического свища [32, 44, 52].

Очевидно, что через кожное дренирование должно выполняться строго по показаниям [35, 40]:

Международная ассоциация панкреатологов (2002) на основании независимых рандоминизированных исследований дает следующие рекомендации по хирургическому лечению ОП [56]:

1)  легкие формы ОП не являются показанием к хирургическому лечению;

2)  профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия при КТ доказанном некрозе ПЖ уменьшает риск инфицирования, но не влияет на выживаемость;

3)  у больных с проявлениями сепсиса для дифференцировки стерильного и инфицированного ПН необходимо выполнить пункционное исследование очага деструкции;

4)  инфицированный ПН у больных с клиническими проявлениями сепсиса является показанием к хирургическому лечению;

5)  больных со стерильным ПН (подтвержденным пункционным исследованием) необходимо лечить консервативно и подвергать, хирургическому лечению только в исключительных случаях;

6)  раннее хирургическое лечение (до 14 суток от начала заболевания) у больных ПН не рекомендуется, если нет определенных показаний;

7)  хирургическое вмешательство должно быть максимально орган сохраняющим и продолжено последующим дренированием очагов деструкции.

Заключения.

Наряду с углублением сведений о механизмах повреждения ПЖ, применением современных высокотехнологичных методов инструментальной диагностики, существующий уровень познаний в целом не дает пока возможности сформировать стройную лечебно - диагностическую концепцию в отношении ОП. Поздняя диагностика осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики, несвоевременный переход от «закрытых» к «открытым» методам дренирования, являются основными причинами высокой летальности при панкреонекрозе.

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что при определении показаний к операции у больных ПН имеются существенные и принципиальные разногласия. Они находят свое отражение в выборе режимов интенсивной терапии, установлении показаний к операции, определении оптимальных сроков и способов оперативного вмешательства, хирургических доступов, методов дренирования.

Приведенные в обзоре литературные данные не позволяют в полной мере провести сравнительный анализ и объективно оценить эффективности различных хирургических методов лечения ОДП, в первую очередь, ввиду отсутствия единой классификации и общепринятых показаний к использованию того или иного способа лечения больных ОДП. Накопленный опыт лечения ОП диктует необходимость выработки единого лечебно - диагностического алгоритма лечения больных ОДП.

Глава 2. МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 63 больных ОДП, поступивших на лечение в РНЦЭМПАФ хирургической отделении в период с 2010 по 2014 годы.

Основную группу составили 33 пациента, которым применялось малоинвазивное оперативное лечение. Контрольную группу составили 30 пациентов, хирургическое лечение которых осуществлялось открытыми традиционными методами.

Распределение больных с острым деструктивном панкреатитом по полу и возрасту основной и контрольной групп представлено в таблицах 1 и 2.

Распределение больных по полу и возрасту основной группы

Таблица 2.1

Возрастная группа	Возраст больных	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	3	5	8
Средний возраст	30-59	10	12	22
Пожилые	60-83	1	2	3
Итого:		14	19	33	100

Распределение больных по полу и возрасту контрольный группы.

Таблица 2.2

Возрастная группа	Возраст больных	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	3	5	8
Средний возраст	30-59	7	11	18
Пожилые	60-83	1	3	4
Итого:		11	19	30	100

Возраст больных колебался от 21 до 83 лет. Основную группу составили 14 мужчин, 19 женщины, контрольную - 11 мужчины и 19 женщин.

Все больные острым деструктивном панкреатитом поступили в стационар по неотложным показаниям. Время от начала заболевания до момента поступления в стационар у больных с острым деструктивном панкреатитом составило от 5 часов до 2 суток.

Распределение больных по срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар представлено в таблице 2.3

Распределение больных по срокам начала заболевания

Таблица 2.3

Сроки от начала заболевания	Всего
Число	%
	Контрол.(п=30)	Основная(п=33)	Контрол	Основная
До 8 часов	5	3	10,0	11,2
8-24 часа 24 - 48 часа Более48часов	8 13 4	11 15 4	33,0 45,6 11,4	34,9 42,8 11,1

Из данных, представленных в таблице 2,3, видно, что по срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар не наблюдалось существенных различий среди больных основной и контрольной групп.