Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 10 )

Как известно, врожденная пневмония может быть одним из специфических проявлений ВУИ и вызываться, помимо бактериальной флоры, другими микроорганизмами – вирусами, атипичной флорой, простейшими. Поэтому при изучении этиоструктуры врожденных пневмоний нами проведен ИФА на наиболее значимые внутриутробные инфекции: ЦМВ, ВПГ, хламидии и микоплазмы (табл. 3.10).

Таблица 3.10 - Результаты ИФА крови у новорожденных детей с врожденной пневмонией в %

Инфекции Выявлены Ig	ЦМВ n-25	ВПГ n-26	Микоплазмы n-22	Хламидии n-16
IgM	1(5,88%)	1(5,0%)	-	1(25%)
IgG	16(94,11%)	19(95,0%)	5(100%)	3(75%)
Всего	17 (68,0%)	20 (76,92%)	5 (22,72%)	4 (25,0%)

Как видно из таблицы, только в единичных случаях выявлены IgM, которые указывают на острое инфицирование в антенатальном периоде и ответную реакцию организма самого ребенка, так как материнский IgM не проходит через маточно-плацентарный барьер. В основном выявлялись Ig класса G к ЦМВ (94,11%) и ВПГ (95,0%) и в единичных случаях – к микоплазмам и хламидиям.

Однако необходимо дифференцировать происхождение Ig класса G, так как они легко проходят через маточно-плацентарный барьер и могут быть материнского происхождения. С целью дифференциации нами впервые в неонатологической практике страны исследована авидность IgG к наиболее значимым инфекциям (ЦМВ и ВПГ), что позволяет судить о давности инфекционного процесса. Наличие низкоавидных антител указывает на то, что у матери острый период заболевания отмечался к концу беременности и плод отвечал самостоятельной защитной реакцией в виде выработки специфических IgG. А высокоавидные антитела указывают на давность инфицирования матери или только на носительство.

Изучена авидность Ig G к ЦМВ и ВПГ у 17 больных врожденной пневмонией новорожденных. Авидность не идентифицирована к ВПГ у 1 больного и к ЦМВ – у 6 (табл.3.11).

Таблица 3.11 - Авидность Ig G к ЦМВ и ВПГ у больных новорожденных

Авидность Ig, n-17	ВПГ Ig G	ЦМВ IgG
Низкоавидные, n и %	11 (68,75%)	11 (100%)
Высокоавидные, n и %	5 (31,25%)	-

Анализ авидности Ig G позволил прийти к заключению, что при антенатальном остром инфицировании в этиологии врожденной пневмонии играет роль ЦМВ (у 100%) и ВПГ (у 68,75%), что подтверждается выявлением низкоавидных IgG, вырабатываемых самостоятельно самими больными новорожденными детьми. В остальных случаях следует констатировать, что имелся переход материнских IgG к ребенку при ранее перенесенной инфекции, или при её носительстве.

Анализируя вышеизложенное следует констатировать, что в этиоструктуре врожденных пневмоний значительная роль принадлежит инфекциям, относящимся к ИППП. При ИФА в крови больных детей в основном выявляются Ig класса G к ЦМВ и ВПГ и в единичных случаях – к микоплазмам и хламидиям, что доказывает интранатальное инфицирование ими при прохождении по родовым путям. Изучение авидности IgG позволяет прийти к выводу, что больные с врожденной пневмонией отвечают защитной реакцией в виде выработки низкоавидных специфических IgG при антенатальном или интранатальном остром инфицировании.

Этиоструктура неонатальных пневмоний. Для установления этиоструктуры современных неонатальных пневмоний проведено бактериологическое исследование смывов с трахеи и мокроты у новорожденных детей, поступивших на лечение в поздний неонатальный период (после 7-го дня жизни). Из 107 обследованных детей только у 2-х (1,86%) посев был отрицательным. У 105 (98,14%) высеяна та или иная флора (рис.3.9).

Рис. 3.9. Данные бактериологического исследования новорожденных с неонатальными пневмониями.

Как видно из рисунка, этиоструктура неонатальных пневмоний иная, чем врожденных. В достоверно большем проценте случаев (р<0,001) неонатальные пневмонии вызывались грамположительной микрофлорой. Грамположительная флора при неонатальных пневмониях представлена стрептококками (40,18%) и стафилококками (32,71%, р>0,05). Из стрептококков 2,5 раз чаще высевался Str. pyogenes (72,9%, р<001). Однако имел место и Str. pneumoniae (27,91%). Из стафилококковой флоры при неонатальных пневмониях почти в 9 раз чаще высевался Staph. aureus (74,28%, р<0,001), чем Staph. epidermidis (8,42%). Высевалась и малодифференцируемая грамм «+» палочка (7,47%).

В то же время грамотрицательная флора выявлялась в очень небольшом проценте случаев (р<0,001) и представлена энтеробактерами (40,0%) и Pseudomonas aeruginosae (60,0%). Следует отметить, что Pseudomonas aeruginosae высевалась у больных, в анамнезе получивших реанимационную помощь, в частности ИВЛ, в родильных домах, что подтверждает их контаминационный генез.

Сочетанная флора выявлена у 8 (7,47%) больных детей. Причем в сочетаниях превалировали различные штаммы стрептококка (у 3-х Str. pneumoniae, у 3-х Str. pyogenes) с другой инфекцией (Staph. aureus, грибами, Enterobacter).

Изучена общая чувствительность выявленных возбудителей неонатальных пневмоний (рис.3.10).

Рис. 3.10. Чувствительность возбудителей к различным препаратам при неонатальных пневмониях.

Как видно из графика, этиологическизначимые для развития неонатальной пневмонии микробы резистентны практически ко всем пенициллинам, за исключением защищенного клавулоновой кислотой ампициллина (81,8%) и реже – защищенного сульбактамом (58,3%). Высокая чувствительность определялась к цефалоспоринам 3-его поколения (к цефтриаксону в 100%), аминогликозидам (к гентамицину - в 81,8%, к амикацину – в 90,9%), макролидам (к азитромицину – в 80,0%, к эритромицину и рокситромицину – в 62,5%), фторхинолонам (к ципрофлоксацину – в 100%, к офлоксацину – в 84,4%), карбапенемам (к меропинему – в 100%), гликопептидам (к ванкомицину – в 100%), к ингибиторам β-лактамаз (к тазобактаму – в 62,5%).

Следовательно для эмпирической антибактериальной терапии неонатальных пневмоний можно рекомендовать защищенные ампициллины, цефалоспорины 3-ьего поколения, аминогликозиды, макролиды и ванкомицин в моно - или микст-терапии. Для новорожденных детей, по рекомендации [116], до получения результатов бакисследования правилом должна быть эмпирическая старт-монотерапия. И только в тяжелых случаях возможны комбинации препаратов с учетом их синергизма.

Методом ПЦР изучен соскоб со слизистой полости рта у 30 больных с неонатальной пневмонией. Положительная ПЦР выявлена только на атипичную флору: хламидии (62,5%) и микоплазмы (37,5%).

Для изучения роли ВУИ в развитии неонатальных пневмоний мы провели ИФА к значимым ИППП (табл.3.12).

Таблица 3.12 - Результаты ИФА крови у новорожденных детей с врожденной пневмонией

Ig	ЦМВ	ВПГ	Микоплазмы	Хламидии
Всего обследовано детей	n-82	n-87	n-71	n-72
Выявлены Ig, n, %	44 53,66%	49 56,32%	17 23,94%**	11 15,28%***
IgM, n, %	9 (20,45%)	10 20,41%	1 5,89%***	3 27,27%
IgG, n, %	35 (79,54%)	39 (79,59%)	16 (94,11%)	8 (72,72%)

Примечание: «*»-р<0,05, «**»- р<0,01, «***»- р<0,001

В крови больных новорожденных чаще выявлялись антитела к ЦМВ и ВПГ, значительно реже - к микоплазменной (р<0,01) и к хламидийной инфекциям (р<0,001). Это указывает на большую вероятность интранатального хламидийного и микоплазменного инфицирования больных неонатальных пневмонией детей, в отличие от ВПГ и ЦМВ, которые легко проникают через маточно-плацентарный барьер и инфицирование происходит в антенатальном периоде.

Важно то, что у больных детей выявлены IgM к обеим вирусным инфекциям (ЦМВ - в 20,45% и ВПГ - в 20,41%). Только у одного ребенка определен IgM к вирусу краснухи. Как известно, IgM является ответной иммунной реакцией самого новорожденного на внедрение инфекции, так как материнские IgM не проникают через маточно-плацентарный барьер. Поэтому наличие в крови новорожденных детей IgM в первые 15 дней жизни свидетельствует об остром инфицировании в анте - или интранатальном периодах. У обследованных больных новорожденных IgM в крови выявлялся в ранний неонатальный период, что доказывает анте - и интранатальный генез инфицирования. Наличие IgM в небольшом проценте случаев к микоплазменной (в 5,89%, р<0,001) и хламидийной инфекциям (27,27%, р<0,01) является доказательством того, что и эти микроорганизмы могут попасть в организм плода не только интранатальным, но транспланцетарным или восходящим путем и вызвать заболевание. К аналогичному мнению пришли и другие исследователи [69, 116]. Следовательно, из исследованных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в этиоструктуре неонатальных пневмоний достоверно чаще играют роль ЦМВ и ВПГ и в меньшей степени - хламидии и микоплазмы.

Что же касается IgG, то они выявлялись в крови больных детей ко всем исследованным микроорганизмам. Так, в крови большинства больных детей выявляются IgG к микоплазме (94,11%), реже (р≤0,05) - к ЦМВ (79,54%), ВПГ (79,59%), хламидиям (72,72%), в единичных случаях – к уреоплазме (у 2-х больных) и токсоплазме (у 4-х больных). Для дифференциации принадлежности иммуноглобулины класса G изучена степень авидности выявленных специфических IgG к ЦМВ и ВПГ у 23 больных с неонатальными пневмониями. Авидность не дифференцирована у 1-го больного к ВПГ (4,34%) и у 6 (26,08%) – к ЦМВ, что свидетельствует об отсутствии этих вирусов и у матерей и у их детей, и они в этих случаях не играют роли в развитии неонатальной пневмонии (табл.3.13).