Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. К. АХУНБАЕВА

На правах рукописи

УДК 616.24-002

Нуржанова Салтанат Ташмаматовна

Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане

14.01.08 – педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор С. Дж. Боконбаева

Бишкек 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Медико-биологические факторы риска развития врожденных и неонатальных пневмоний 33-49

3.2 Этиологическая структура врожденных и неонатальных

пневмоний 50-70

3.3 Особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний 71-90

ВЫВОДЫ 91

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 94-116

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНОЧЕНИЙ

ВП – врожденные пневмонии

ВПС – врожденные пороки сердца

ВУИ – внутриутробная инфекция

ВПГ – вирус простого герпеса

ДН – дыхательная недостаточность

ИФА – иммуноферментный анализ

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

НП – неонатальная пневмония

ЦНС – центральная нервная система

ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание

ОРИТ – отделение реанимации интенсивной терапии

ПЦР – полимеразная цепная реакция

П – пневмония

ЧД – частота дыхания

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЦМВ – цитомегаловирус

JgM – иммуноглобулин М

JgG – иммуноглобулин G

OR– отношение шансов

Se – тест на чувствительность

Sp – тест на специфичность

Vˉ – прогностически положительный результат

V+ – прогностически отрицательный результат

J – индекс диагностической эффективности

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации. В структуре младенческой заболеваемости и смертности в стране перинатальная патология стоит на 1-ом месте, составляя 63,5% [20, 26, 27, 50, 111, 115, 134, 173]. И одним из наиболее тяжелых её проявлений являются неонатальные пневмонии. А непосредственно болезни органов дыхания в структуре младенческой смертности стоят на 2-ом месте (13,7%) после перинатальной патологии (РМИЦ МЗ КР., 2012) [34]. Актуальность изучения неонатальных пневмоний обусловливается ростом тяжести и исхода заболевания. Всё чаще стали регистрироваться неонатальные пневмонии с крайне тяжелым и «молниеносным» течением, появляются антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые микроорганизмы, затрудняющие лечение и прогноз заболевания [73, 92, 121, 155]. У реанимационных новорожденных частота пневмоний достигает 40% [11, 30, 32, 45, 112, 115, 116, 177, 198]. Несмотря на проводимую современную антибактериальную терапию, продолжает сохраняться высокий процент летальности новорожденных [7, 69, 103, 115]. Ещё чаще пневмонии новорожденных выявляются на аутопсии: у 10-38% мертворожденных и у 20-63% живорожденных, но умерших детей. [39, 157, 127, 135, 161]. Следует подчеркнуть, что показатели даже занижены, так как новорожденные дети, умершие от пневмоний, регистрируются под другими основными диагнозами (врожденные пороки сердца, внутриутробные инфекции, перинатальные энцефалопатии, родовые травмы и др.).

Общеизвестно, что пневмония полиэтиологическое заболевание, вызываемое множеством микроорганизмов с периодической сменой лидера каждые 5-10 лет [45, 83, 116]. Цикличность смены ведущих этиологических агентов обосновывает актуальность регионального мониторинга возбудителей пневмоний у новорожденных детей. Однако, в республике исследования по изучению этиоструктуры пневмоний у детей не проводились в течение последних 40 лет. А у новорожденных детей этих исследований вообще не проводилось. Лечение осуществляется эмпирически, методом «проб и ошибок», со сменой множества антибиотиков, что экономически затратно, вызывает аллергизацию детей, дисбактериоз, снижение иммунитета и реактивности.

С развитием новой отрасли науки – медицинской рискологии – важная роль отводиться изучению прогностических факторов риска реализации заболеваний [116]. Однако фрагментарные исследования факторов риска не позволяют оценить всю ситуацию рисков. Поэтому актуально комплексное изучение влияния медико-биологических факторов риска на развитие неонатальных пневмоний с оценкой ранговой значимости каждого фактора для проведения своевременных профилактических мероприятий.

Дискутабельными остаются вопросы особенностей этиоструктуры, клинического течения и дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных неонатальных пневмоний. Всё вышеизложенное обусловило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.

Цель исследования. Расширить возможности прогнозирования, ранней диагностики и выбора эффективной антибактериальной терапии врожденной и приобретенной пневмонии у новорожденных детей на основе показателей комплексного медико-биологического и клинико-лабораторного обследования.

Задачи исследования:

1.  Оценить ранговую значимость медико-биологических факторов риска развития пневмоний у новорожденных детей.

2.  Выявить отличительные особенности этиологической структуры врожденных и неонатальных пневмоний на современном этапе.

3.  Разработать эмпирическую антимикробную старт-терапию пневмоний новорожденных детей.

4.  Провести сравнительный анализ клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний.

5.  Установить дифференциально-диагностические критерии врожденных и неонатальных пневмоний у новорожденных детей.

Научная новизна работы

1.  Впервые в республике методом ранжирования доказана прогностическая значимость биологических (юные матери, матери старшего возраста, от первой беременности, мужской пол ребенка), медицинских риск-факторов (урогенитальная патология беременных, патология околоплодных вод, сочетание предиктов риска, преэклампсия, кольпит, угроза прерывания беременности, оперативные роды, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода) и состояния новорожденных (недоношенность, асфиксия)

2.  Впервые в стране на основе бактериологического исследования и результатов ИФА, ПЦР выявлена этиологическая структура пневмоний у новорожденных детей на современном этапе, характеризующаяся преобладанием в общей популяции пневмоний, вызванных грамположительной флорой на фоне превалирования грамотрицательной флоры при врожденных пневмониях, наличием случаев ассоциаций соответствующих штаммов возбудителей при врожденной и приобретенной пневмониях.

3.  Выявляется высокая резистентность современных этиотропных микроорганизмов к пенициллинам, гентамицину, эритромицину, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения и получены новые клинико-бактериологические сведения о сохранности чувствительности к защищённым ампициллинам, цефалоспоринам 3-его поколения, аминогликозадам и макролидам 2-го поколения, карбопинемам, что стало научным обоснованием для рекомендации к их использованию в неонатальной практике в виде эмпирической старт-монотерапии и в виде комбинаций с аминогликозидами 2-го поколения (амикацином), или макролидами 2-го поколения (азитромицином) в случаях тяжелого и крайне тяжелого течения.

4.  На основании клинико-рентгенологических сопоставлений и использования современных методов статистического анализа выделены отличия врожденных и неонатальных пневмоний, суть которых состоит в преобладании при врожденных пневмониях тяжелых и крайне тяжелых с полиорганным поражением форм течения, обширных воспалительных изменений в легких (сегментарные, долевые) в сочетании со скудными физикальными данными, что обусловливает более частые неблагоприятные исходы при врожденных пневмониях.

5.  Впервые клинические и рентгенологические симптомы врожденных и неонатальных пневмоний распределены по частоте их встречаемости и по степени выраженности при различных формах, что стало научной основой для разработки дифференциального диагностического алгоритма пневмоний в неонатальном периоде.

Практическая значимость полученных результатов

·  Выявленные биологические и медицинские факторы, способствующие реализации врожденных и приобретенных пневмоний у новорожденных, следует использовать при формировании групп риска по вероятности их возникновения и для проведения своевременных индивидуальных профилактических мероприятий.

·  Отличительные особенности этиологической структуры врожденных и неонатальных пневмоний на современном этапе являются обоснованием для микробиологического мониторинга микрофлоры у новорожденных детей с помощью бактериологического метода исследования с определением чувствительности к антибиотикам, использованием ПЦР и ИФА с определением авидности IgG.

·  Для практического здравоохранения разработаны:

- схемы эмпирической антибактериальной терапии при врожденных и неонатальных пневмониях в зависимости от тяжести ее течения.

- дифференциально-диагностические критерии врожденных и неонатальных пневмоний, основанные на оценке значимости клинических и рентгенологических признаков.

·  Внедрение предложенных рекомендаций позволит оптимизировать процессы предупреждения, прогнозирования и лечения врожденных и приобретенных пневмоний, что будет способствовать снижению заболеваемости и смертности новорожденных.

Экономическая значимость работы

Раннее выявление и нивелирование факторов риска развития врожденных и неонатальных пневмоний на антенатальном этапе будет способствовать снижению частоты пневмоний у новорожденных детей, сокращению сроков нахождения в стационаре и снижению летальности новорожденных детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Выявлены значимые различия факторов риска реализации врожденных и неонатальных пневмоний включащие биологические и медицинские предикты, характеризующиеся высокими доказательными характеристиками.

2.  В общей популяции и среди новорожденных детей с приобретенной и врожденной формами пневмонии достоверно (р<0,05) преобладает грамположительная флора, представленная стрептококками и стафилококками, при врожденных пневмониях чаще (р<0,001) высевается грамотрицательная флора.