Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 2 )

3.  В связи с неэффективностью рутинной антибактериальной терапии из-за высокой антибиотикоустойчивости и антибиотикозависимости современных микроорганизмов, при тяжелом и крайне тяжелом течении старт - монотерапия должна включать защищенные ампициллины, цефалоспорины 3-его поколения, аминогликозиды 2-го поколения (амикацин), макролиды 2-го поколения (азитромицин), карбапенемы (меропенем), или в сочетании с амикацином, или азитромицином.

4.  Врожденные пневмонии чаще протекают с состояниями, угрожаемыми жизни детей, тяжелыми гипоксическими энцефалопатиями, обширными воспалительными инфильтратами в легких и высокой частотой летальных исходов.

5.  Дифференциальную диагностику врожденных и приобретенных пневмоний следует проводить на основе статистической значимости клинико-рентгенологических признаков, рассчитанных по частоте встречаемости и степени выраженности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в практической работе отделений реанимации и интенсивной терапии Городского Перинатального Центра, Клинического родильного дома №2, в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Бишкек.

Личный вклад соискателя

В ходе выполнения работы автором лично проводилась организация исследования, сбор материала для динамического клинического и бактериологического исследования, забор проб крови для гематологического исследования, самостоятельно производился расчёт ранговой значимости по специальным формулам, а также статистическая обработка материала.

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ГДКБ СМП (Бишкек, 2012); научно-практической конференции молодых ученных (Бишкек, 2013); научной конференции молодых ученых «Дни науки КГМА им. » (Бишкек, 2014); научно-практической конференции, посвященной 65-летию (Бишкек, 2015).

Полнота отражения результатов диссертации в публикациях

По теме диссертации опубликовано в 8 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК КР, из них 3-единоличных, 1 в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, объем, объекты и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Материалы исследования изложены на 116 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 121 публикаций русскоязычных и 90 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1.

Обзор литературы

Несмотря на значительные достижения современной пульмонологии, пневмонии остаются одной из основных причин детской заболеваемости и смертности. Ежегодно около 1,8 миллиона детских смертей обусловлены пневмонией, и значительное количество их приходиться на страны с низким уровнем дохода. [153, 202, 160, 141, 199]. Лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей занимают врожденные (ВП) и неонатальные (НП) пневмонии [1, 34, 63, 69, 20, 83, 26, 27, 36, 92, 115, 173, 179, 132, 143, 151, 195]. Заболеваемость выше у недоношенных детей (10% - 15%), чем у доношенных (1%). А у новорожденных, находящихся в отделениях реанимации на ИВЛ, частота пневмоний может достигать 40% [11, 45, 51, 75, 126, 198]. Ещё чаще ВП и ранняя НП выявляются на аутопсии: у 10-38% мертворожденных и у 20-63% живорожденных, но умерших детей [10, 23, 39, 43, 45, 53, 127, 135, 157, 161].

По данным Республиканского Медико-Информационного Центра (РМИЦ) Минздрава КР (2012) в структуре общей заболеваемости детей в КР болезни органов дыхания стоят на 1-ом месте, составляя 40,6%. В структуре младенческой смертности перинатальная патология, в которую входят и ВП и НП, стоит на 1-ом месте, составляя 63,5%. Непосредственно болезни органов дыхания в структуре младенческой смертности стоят на 2-ом месте (13,7%) после перинатальной патологии [34].

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризирующееся очаговым воспалительным процессом в респираторных отделах ткани легкого, симптомами системного воспаления и инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Последнее условие, являющееся, по мнению ВОЗ, «золотым стандартом» диагностики, позволяет сузить круг состояний, трактуемых как пневмония [45, 105, 117]. Однако, по мнению ряда исследователей, рентгенограмма органов грудной клетки, хотя и является самым популярным методом диагностики пневмонии, во многих случаях имеет низкий диагностический уровень. Важным диагностическим признаком пневмонии у детей, по их мнению, является наличие лихорадки и тахипноэ. Только в этих случаях рекомендуют проведение рентгенограммы органов грудной клетки, избегая ее рутинного назначения всем детям [134, 190, 206]. В то же время следует учитывать, что в неонатальном периоде клиника пневмонии может проявляться только дыхательными расстройствами без симптомов очагового и системного воспаления. Так, по данным исследователей, у одной пятой части всех пациентов с бактериальной пневмококковой пневмонией не было лейкоцитоза. Поэтому предполагается у каждого пациента с клиническим подозрением на пневмонию, проводить рентгенографию грудной клетки, даже если количество лейкоцитов в норме [15, 135, 196].

По убеждению авторов Российского Национального Руководства (РНР), в неонатальном периоде диагноз пневмония может считаться верифицированной только после рентгенологического подтверждения [69]. Согласно , основными критериями диагностики ВП являются: очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме (в первые 3 суток жизни); высев у матери и ребенка идентичной флоры (материал должен быть взят в первые сутки жизни); при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (если аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании из трахеи непосредственно после рождения ребенка). Наличие одного из этих критериев подтверждает диагноз ВП [15, 93].

Неоднозначно мнение и в отношении определения «ВП». Большинство исследователей придерживаются определения, что под пневмониями, связанными с антенатальным инфицированием, следует понимать заболевания, клинически манифестировавшие в первые трое суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании ВП также может развиться в первые 72 часа жизни [36, 44, 58, 61, 69, 78, 97, 179]. Однако известно, что ВП интранатального инфицирования могут манифестировать в более поздние сроки – на 4–7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C. trachomatis, – на 3–6–8 неделях жизни ребенка [44, 69, 116, 196].

В то же время, эксперты ВОЗ указывают на то, что при выявлении пневмонии у новорожденных в возрасте старше 2-х суток в условиях акушерского и педиатрического стационара, трудно провести дифференциальный диагноз между врожденной и нозокомиальной пневмонией [69, 116, 179].

Имеются некоторые разногласия и в терминологии врожденных пневмоний. [116] предлагает делить неонатальные пневмонии на врожденные трансплацентарные (антенатальные), врожденные интранатальные пневмонии и неонатальные приобретенные пневмонии, в том числе домашние и нозокомиальные. Из последних рекомендуется выделять вентилятороассоциорованные пневмонии на фоне ИВЛ.

В РНР (2009) рекомендуют более емкий термин «неонатальная пневмония», объединяющий врожденные, аспирационные и приобретенные, в том числе нозокомиальные пневмонии новорожденных детей. Кроме того, по МКБ-10 - Р-23 выделяются врожденные пневмонии по этиологии заболевания являющиеся проявлением внутриутробной инфекции (ВУИ; по МКБ-10, класс «Отдельные состояния перинатального периода» разделы Р35-Р39 включают пневмонии, вызванные хламидиями, стрептококками группы В и др.) [12, 18, 20, 29, 49, 65, 81, 87, 157, 188].

Этиология неонатальных пневмоний полиморфна и зависит от времени и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие. В подавляющем большинстве случаев, внутриутробные пневмонии, возникающие в антенатальном периоде, являются одним из проявлений специфических ВУИ (цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, листериоз и др.). Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми авторами. Считают, что вирусы являются кондукторами, которые готовят почву для присоединения внутриклеточных возбудителей [5, 19, 98, 106, 107, 116, 139].

По данным ряда исследователей врожденные трансплацентарные (антенатальные) пневмонии – это проявление генерализованных ВУИ, таких как краснуха, герпес, листериоз, микоплазмоз. Антенатальное инфицирование возможно стрептококками групп В и D, Listeria monocytogenes, и др. Подчеркивается, что врожденные интранатальные инфекции являются исходом генитальных инфекционных заболеваний матери с соответствующей микрофлорой: чаще стрептококками группы B, реже - другими возбудителями (кишечной палочкой, Klebsiella pneumoniae, золотистым и эпидермальным стафилококком) [21, 23, 43, 51, 72, 76, 86, 88, 94, 97, 101, 119, 123, 179, 196]. Приобретенные нозокомиальные пневмонии обусловлены микрофлорой окружающей среды. А домашние пневмонии чаще пневмококковой, или гемофильной этиологии [80, 103, 104, 105, 106, 195]. Аналогичная этиологическая структура характерна для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние, ассоциированные с ИВЛ, пневмонии чаще обусловлены P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, эпидермальным и золотистым стафилококками, в том числе метициллинрезистентными, нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазмами и Chlamidia trachomatis [43, 81, 54, 81, 89, 163, 166].

В противоположность этому в Китае получены иные данные. Из 3209 новорожденных с пневмониями основными возбудителями являлись Klebsiella (у 25%), затем золотистый стафилококк (у 18%) и кишечная палочка (у 15%). А стрептококки группы В (GBS) высевались редко, лишь в 7%. Авторы указывают на наличие региональных различий этиоструктуры ВП. После первой недели жизни, т. е. при неонатальных пневмониях нозокомеальных и домашних, этиоструктура пневмоний изменилась. Из 835 детей у 14% высеян золотистый стафилококк, у 12% - гемолитический стрептококк, у 12% - пневмококк, у 13% - салмонеллы. А хламидийные пневмонии (27%) были наиболее распространенной этиологической флорой в постнеонатальном периоде [190, 198].