Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 12 )

При сравнительном изучении этиоструктуры врожденных и неонатальных пневмоний методом ИФА крови так же выявлены значительные различия (табл. 3.17).

Таблица 3.17 - Сравнительные данные ИФА крови у новорожденных детей с врожденными и неонатальными пневмониями (в %)

Вид инфекции	ЦМВ	ВПГ	Микоплазма	Хламидии
Группа	I, n-25	II, n-82	I, n-26	II, n-87	I, n-22	II, n-71	I, n-16	II, n-72
Положит. Ig, %	68,0***	53,66***	76,93***	56,32***	22,72	23,94	25,0	15,28
Ig M, %	5,88	20,45***	5,89	20,40***	-	5,8	25,0	27,27
IgG, %	94,11	79,54	95,0	79,59	22,72	94,11**	75,0	72,73

Примечание: «*» - достоверность различий между группами при р<0,05, «**» - р<0,01, «***»- р<0,001.

Анализ показателей приведенных в таблице показывает, что в обеих группах с высокой степенью достоверности чаще выявались специфические антитела к ВПГ и ЦМВ, чем к микоплазмам и хламидиям (р<0,001). Однако IgM, особенно к ВПГ и ЦМВ, свидетельствующий об остром инфицировании, достоверно чаще (р<0,001) отмечался в группе детей с приобретенными неонатальными пневмониями. При врожденных же пневмониях IgM к ЦМВ и ВПГ наблюдались в небольшом проценте случаев. Но этот IgM вырабатывается самим ребенком, так как материнский не проходит через маточно-плацентарный барьер. Однако при антенатальном инфицировании острый иммунный ответ плода более замедлен и ослаблен, чем у новорожденных, особенно в позднем неонатальном периоде. Следует учитывать, что выработанный ребенком IgM даже в антенатальном периоде, сохраняется в крови детей до 2-х месяцев [13, 55, 106].

А IgG выявлялся у большинства больных новорожденных обеих групп ко всем исследованным инфекциям. Следует подчеркнуть значительный рост IgG к микоплазмам и хламидиям, указывающий на интранатальное инфицирование при прохождении по родовым путям матери. Однако принадлежность этих иммуноглобулинов можно выявить только при изучении авидности (табл. 3.18).

Таблица 3.18 - Авидность IgG к ВПГ и ЦМВ при врожденных и неонатальных пневмониях

Инфекция, группы Авидность, %	ВПГ IgG	ЦМВ IgG
I, n-17	II, n-23	I, n-17	II, n-23
Низкоавидные	68,75*	72,71**	100	88,23***
Высокоавидные	31,25	27,27	-	5,88

Примечание: «*» - достоверность различий внутри групп при р<0,05, «**» - р<0,01, «***»- р<0,001.

Анализ приведенных в таблице данных позволяет заключить, что в основном все выявленные специфические IgG низкоавидны и являлись следствием ответной защитной реакцией самого ребенка на внедрение инфекции в анте-, интра - и постнатальном периодах. В обеих возрастных группах преобладали низкоавидные антитела IgG (р<0,001) что свидетельствует об их принадлежности самому больному ребёнку.

Резюме

Таким образом, изучение этиологической структуры указывает на то, что в современных условиях в целом при пневмониях новорожденных детей с высокой степенью достоверности (р<0,001) преобладает грамположительная флора. Она в 3,9 раз преобладает над грамотрицательной флорой и в 8,4 раза над сочетанной флорой. Из грамположительных бактерий отмечается примерно в равных соотношениях высев стрептококков (38,03%) и стафилококков (28,83%, р>0,05). Из стрептококков в обеих группах преобладает штамм pyogenes (р<0,01) над pneumonia. Из Staphylococcus преобладает штамм Staphylococcus aureus над Staphylococcus epidermidis (р<0,05). На 3-ем месте в этиоструктуре стоит грамотрицательная флора (18,4%). Это Enterobacter (в 46,66%) и E. Coli (в 43,33%) практически в равных соотношениях (р>0,05) и Pseudomonas aeruginosae (10,0%). Ещё реже отмечается сочетанная флора (8,58%). Это сочетания Enterobacter с грамотрицательной (в 57,14%) или грамположительной флорой (в 42,86%).

При сравнительном изучении бактериальной этиологической структуры врожденных и неонатальных пневмоний выявляются значимые различия. Так при врожденных пневмониях с высокой степенью достоверности преобладает грамотрицательная флора, а при приобретенных – грамположительная флора. Из грамотрицательной флоры в этиологии врожденных пневмоний чаще высевается Enterobacter (50,0%), E. Coli (35,0%) и Pseudomonas aeruginosae (15,0%). А при приобретенных пневмониях нет высева E. Coli, но нарастает высеваемость Pseudomonas aeruginosae, в основном у детей, получивших в роддоме реанимационную помощь и ИВЛ, что свидетельствует о контаминационном генезе заболевания. В группе врожденных пневмоний отмечаются ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в равных соотношениях, а в группе приобретенных – преобладают грамположительные микробные ассоциации. Результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) практически идентичны данным бактериологического исследования.

Для изучения значимости ИППП в реализации пневмоний новорожденных методом ИФА исследовано наличие специфических антител к ВПГ, ЦМВ, микоплазмам и хламидиям. В целом в обеих группах с высокой степенью достоверности (р<0,001) выявляются специфические антитела к ВПГ и ЦМВ, чем к микоплазмам и хламидиям. Однако IgM, особенно к ВПГ и ЦМВ, свидетельствующий об остром инфицировании, достоверно чаще (р<0,001) отмечается в группе детей с приобретенными неонатальными пневмониями. При врожденных же пневмониях IgM к ЦМВ и ВПГ наблюдаются в небольшом проценте случаев. Но этот IgM вырабатывается самим ребенком, так как материнский не проходит через маточно-плацентарный барьер. Следовательно, даже при антенатальном инфицировании острый иммунный ответ плода более замедлен и ослаблен, чем у новорожденных, особенно в позднем неонатальном периоде. А IgG выявляется у большинства больных новорожденных обеих групп ко всем исследованным инфекциям. Следует подчеркнуть значительный рост IgG к микоплазмам и хламидиям, указывающий на интранатальное инфицирование при прохождении по родовым путям матери. Однако необходимо дифференцировать происхождение Ig класса G, так как они легко проходят через маточно-плацентарный барьер и могут быть материнского происхождения. С целью дифференциации впервые в неонатологической практике страны исследована авидность IgG к наиболее значимым инфекциям (ЦМВ и ВПГ). Определением авидности IgG судится давность инфекционного процесса. Наличие низкоавидных антител указывает на то, что у матери острый период заболевания отмечается к концу беременности и плод отвечает самостоятельной защитной реакцией в виде выработки специфических IgG. В наших исследованиях в основном все выявленные специфические IgG низкоавидны, что возможно является ответной защитной реакцией самого ребенка на внедрение инфекции в анте - интра - и постнатальном периодах.

Для разработки направленной этиотропной терапии изучена чувствительность выделенных бактерий к антибиотикам. Установлено, что к пенициллину резистентны практически все микробы. Высокочувствителен к ампициллину только пневмококк (в 100%). К защищенному ампициллину сульбактамом, клавулоновой кислотой и к оксациллину чувствительны гемолитический штамм стрептококка, пневмококк и золотистый стафилококк. А к защищенному клавулоновой кислотой ампициллину чувствительность большинства микроорганизмов средняя (50%). Эпидермальный стафилококк высокочувствителен к ванкомицину. Чувствительны к цефалоспоринам 3-его поколения стрептококки – гемолитический и пневмококк, золотистые стафилококки. Стафилококки, энтеробактеры и кишечная палочка высокочувствительны к аминогликозидам, в частности, к более безопасному амикацину. К фторхиналонам высокочувствительны практически весь спектр выделенных этиологических микроорганизмов. Однако они токсичны и мало применяемы в неонатологии. Палочка синезеленного гноя высочувствительна (в 100%) к меропенему и хлорамфениколу. Таким образом, полученные антибиотикограммы заболевания, позволяют рекомендовать вышеприведенные антибактериальные препараты для направленной этиотропной терапии. При сравнительном исследовании установлено, что при обоих видах пневмоний чувствительность микробов сохранена только к защищённым ампициллинам, цефалоспоринам 3-его поколения, амикацину, азитромицину, ципрофлоксацину, офлоксацину, меропенему. При врожденных пневмониях чувствительность сохранена ещё к хлорамфениколу и тазобактаму, а при приобретенных пневмониях – к гентамицину, эритромицину, рокситромицину и ванкомицину. Эти препараты могут быть рекомендованы при тяжелом и крайне тяжелом течениях врожденных и неонатальных пневмоний для эмпирической монотерапии, или в сочетаниях с учетом их синергизма.

При исследовании на ВУИ в обеих группах с высокой степенью достоверности выявляются специфические антитела к ВПГ и ЦМВ, чем к микоплазмам и хламидиям (р<0,001). Однако специфический IgM, свидетельствующий об остром инфицировании достоверно чаще (р<0,001) отмечается в группе детей с приобретенными неонатальными пневмониями. При врожденных же пневмониях они наблюдаются в небольшом проценте случаев. Это связано с тем, что даже при антенатальном или интранатальном инфицировании иммунный ответ плода более ослаблен, чем у новорожденных. Выявленные низкоавидные специфические Ig класса G к ВПГ и к ЦМВ указывает на острую инфицированность детей в анте - и интранатальном периодах, и их способности к ответной защитной реакции в виде выработки собственных антител.

3.3. Особенности клиники врожденных и неонатальных пневмоний

Особенности клинического течения врожденных пневмоний. В родовспомогательных учреждениях обследовано 106 новорожденных детей с врожденной пневмонией. Диагноз врожденная пневмония поставлен при развитии клинико-лабораторных данных в первые 72 часа после рождения.