Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 5 )

Все выше перечисленные факторы риска были исследованы многими авторами, но не была изучена ранговая значимость того или иного фактора риска реализации пневмоний среди новорожденных детей. Оценивая действие макро - и микроэкологических факторов риска на детский организм, следует учитывать, что ни один из них практически не является изолированным, все они действуют в комплексе и наслаиваются на наследственные факторы, преморбидный фон, поэтому фрагментарные исследования не могут дать полноту значимости средовых факторов на состояние здоровья, заболеваемость и смертность детей [54, 69, 115, 116]. Поэтому важно комплексное изучение факторов риска с определением ранговой значимости каждого из них в реализации заболевания [13, 40, 153].

Определение возбудителей пневмонии имеет решающее значение для этиотропного лечения [51, 189, 196]. Одной из важнейших проблем этиотропной терапии неонатальных пневмоний является изменчивость этиоструктуры заболевания и свойств микрофлоры. Рядом исследователей и по рекомендации ВОЗ новорожденные дети с диагнозом очень тяжелой пневмонии должны немедленно госпитализироваться с назначением эмпирической антибактериальной парентеральной терапии. Но мнения исследователей о выборе антибактериальной терапии противоречивы. Так в карманном справочнике, согласно последним публикациям, эффективно лечение оксациллином плюс цефалоспоринами 3-его поколения (цефтриаксоном) [74, 174, 175, 180, 209]. Рандомизированное проспективное клиническое исследование детей в возрасте до 5 лет с диагнозом очень тяжелой ВП, так же показало большую эффективность лечения по схеме оксациллин / цефтриаксон, чем амоксициллин / клавулановая кислота [170]. Однако ряд исследований связывают цефалоспорины 3-го поколения с повышенной распространенностью бета-лактамазной бактерии (БЛРС), повышением смертности, удлинением пребыванием детей в стационаре и более высокими расходами больницы [122, 129, 155, 200, 208]. Проведенное рандомизированное исследование в Чили при лечении внебольничных пневмоний с использованием таких препаратов как эритромицин, азитромицин, амоксациллин наилучший эффект наблюдался при использовании азитромицина [137]. В то же время отмечают, что появление новых поколений антибиотиков сопровождается немедленным возникновением новых устойчивых штаммов микроорганизмов [36, 51]. Поэтому в ряде случаев вместо обычной рутиной этиотропной терапии в последнее десятилетие стали применять «деэскалационную» антибиотикотерапию. Стартовой терапией рекомендуются мощные и эффективные антибиотики с последующим переходом на антибиотики направленного узкого спектра после получения бактериологических анализов. По мнению стартовыми антибиотиками могут быть карбапенемы, цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании с аминогликозидами, или фторхинолоны с карбапинемами [117]. у новорожденных с сепсисом использовала в виде стартмонотерапии тиенам с доказательно лучшим эффектом, чем применение рутиной антибиотикотерапии [37].

Резюме

Анализируя вышеизложенное, следует заключить, что проблема врожденных и неонатальных пневмоний остаётся одной из актуальных проблем неонатологии вследствие тяжести течения и высокого летального исхода. Имеются противоречивые сведения в отношении этиоструктуры, особенностей клинического течения и значимых факторов риска реализации заболевания у новорожденных детей, что затрудняет раннюю диагностику и выбор оптимальной схемы лечения.

Особую актуальность данная проблема имеет для Кыргызской Республики в связи с связи с сохраняющимся высоким уровнем младенческой смертности, в значительной мере обусловленной неблагоприятными исходами пневмоний у новорожденных детей. Указанные обстоятельства послужили обоснованием к выполнению данного исследования.

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось в Клиническом родильном доме №2, в Городском перинатальном центре, в отделении неотложной неонатологии и в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на базе кафедры пропедевтики детских болезней Кыргызской государственной медицинской академии имени , в Городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГДКБСМП) г. Бишкек.

Всего обследовано 322 пары «мать – новорожденный ребенок». При формировании групп придерживались общепринятой классификации неонатальных пневмоний [45, 69, 105, 116]. Обследованные дети были подразделены на 3 группы: 1-ая группа – дети с врожденной пневмонией, 2-ая группа – дети с неонатальной пневмонией, 3-ья группа – контрольная. Проспективное исследование проводилось в строгом соответствии с этическими нормами «Хельсинской декларации» (WMA, 1964) и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (WHO/EURO, 1994). Первую группу составили 106 новорожденных, у которых была диагностирована врожденная пневмония (развитие в первые 72 часа после рождения). Во 2-ю группу включён 151 новорожденный с приобретенной внебольничной пневмонией в неонатальном периоде, поступивших в отделения патологии и реанимации новорожденных ГДКБСМП. В контрольную группу включены здоровые новорожденные дети, которые находились с первых суток жизни в палате совместного пребывания с матерью и были выписаны домой на 2-3 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра (рис.1).

Новорожденные (n= 322)

1 группа (n=106) дети с врожденной пневмонией

2 группа (n=151) дети с неонатальной пневмонией

Контрольная группа (n=65) здоровые новорожденные

Рис.1 Группы исследуемых новорожденных детей.

Комплексное исследование новорожденных проводилось с использованием клинико-анамнестических, инструментальных, лабораторных, микробиологических и статистических методов.

1. Клинико-анамнестический метод был проведен на основе разработанной нами анкеты «Карта клинического обследования новорожденного», включающей 22 пункта. В нее были включены сведения, полученные при анализе «Индивидуальной карты беременной», «Историй родов», данных из «Истории развития новорожденного» и «Истории болезни новорожденного ребенка».

Клиническое обследование новорожденных осуществлялось с помощью общепринятых физикальных методов в условиях термонейтральной зоны с соблюдением стандартных условий для новорожденных детей.

Клиническое обследование новорожденного включало:

- оценку новорожденного по шкале Apgar (1967) и объема использованной первичной реанимационной помощи при рождении;

- оценку физического развития новорожденного проводили с использованием перцентильных таблиц по весо-ростовым показателям и по признакам морфофункциональной зрелости таблицы Ballard при рождении;

- оценка явлений дыхательной недостаточности проводилась по шкале Даунса, согласно которой дыхательная недостаточность оценивается по 5 критериям: цианоз кожных покровов, втяжение податливых мест грудной клетки, хрипы при дыхании, крик, частота дыхания, каждый показатель оценивался от 0 до 2 баллов.

- ежедневное клиническое наблюдение совместно с узкими специалистами (по показаниям);

- ежедневное лабораторное и инструментальное обследование ребенка (по показаниям);

- оценку клинической тяжести заболевания проводили по методике (легкая ДН I ст., средне-тяжелая ДН I–II ст., тяжелая ДН II–III ст.). Так же тяжесть состояния оценивалась по наличию опасных признаков у новорожденных детей и степени дыхательной недостаточности «Карманный справочник. Оказание стационарной помощи детям» ВОЗ, 2012 [74]. К опасным признакам, указывающим на крайне тяжелое заболевание, отнесены:

- неспособность сосать грудь;

- судороги;

- сонливость, или отсутствие сознания;

- частота дыхания менее 30 в 1 мин. или апноэ;

- частота дыхания свыше 60 в 1 мин;

- кряхтящее дыхание,

- сильное втяжение грудной клетки,

-центральный цианоз.

Симптомами тяжелой дыхательной недостаточности являются:

- затруднённое дыхание,

- вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры,

- тахипноэ, ребенок быстро утомляется, или брадипноэ,

- отсутствие сосания и глотания.

На этапе пребывания ребенка в реанимационном отделении проводился контроль витальных функций прикроватными мониторами "Philips". Мониторинг включал постоянный контроль электрокардиограммы, частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, температуры, насыщения гемоглобина кислородом.

По тяжести состояния проводилась респираторная поддержка новорожденных детей аппаратами ИВЛ «Babylog 2000», «Babylog 8000». Стартовым режимом ИВЛ у новорожденных основных групп была принудительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Адаптация ребенка к респиратору проводилась за счет изменения параметров ИВЛ и седативной терапии. Выбор режима вентиляции легких осуществлялся индивидуально каждому новорожденному в соответствии с тяжестью и фазой основного заболевания.

Все пациенты в отделении находились в стандартных условиях термоадаптации. Выхаживание недоношенных новорожденных осуществлялось в кювезах I и П поколения: Drager 8000 (в расширенной комплектации, Германия).

Кроме респираторной терапии все новорожденные получали адекватную специфическую этиотропную фармакотерапию. В случаях смерти новорожденных в анкету вносились данные из протокола вскрытия умерших детей.

2. Инструментальные методы. Рентгенография органов грудной клетки проводилась по общепринятой методике в горизонтальном положении, в прямой проекции на аппарате «Арман - 1» (СССР) на 2 сутки жизни, при поступлении в стационар и по экстренным показаниям.