Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 11 )

Таблица 3.13 - Показатели авидности IgG к ЦМВ, ВПГ

Авидность	ВПГ IgG	ЦМВ IgG
Низкоавидные, n, %	16 (72,71%)***	10 (88,23%)
Высокоавидные, n, %	6(27,27%)	1(5,88%)
Отрицательный результат, n, %	1 (4,34%)	6 (26,08%)
Всего, n, %	23(100%)	23(100%)

Как видно из приведенной таблицы, низкоавидные специфические Ig класса G с высокой степенью достоверности (р<0,001) выявлялись и к ВПГ, и к ЦМВ, что указывает на острую инфицированность детей в анте - и интранатальном периодах, и на их ответную защитную реакцию в виде выработки собственных антител.

Таким образом, можно констатировать, что на современном этапе в этиоструктуре неонатальных пневмоний из бактериальной флоры преобладает стрептококк, в первую очередь его гемолитический штамм, реже пневмококк. Далее следуют стафилококки с преобладанием золотистого штамма над эпидермальным. А грамотрицательная флора и сочетанные инфекции наблюдаются реже. Наличие в крови детей с неонатальными пневмониями низкоавидных IgG к ВПГ и ЦМВ свидетельствует об остром инфицировании в анте - интра - и неонатальном периодах, так как Ig класса G могут вырабатываться во всех указанных периодах и длительно сохраняться в крови детей.

Сравнительный анализ этиологической структуры врожденных и неонатальных пневмоний. При бактериологическом исследовании в целом в обеих основных группах с высокой степенью достоверности (р<0,001) чаще высевалась грамположительная флора (71,77%). Она в 3,9 раза преобладала над грамотрицательной флорой и в 8,4 раза - над сочетанной флорой (табл.3.14).

Таблица 3.14 - Этиоструктура врожденных и неонатальных пневмоний

Пневмония	Врожденная	Неонатальная	Итого
Положительный посев, n, %	58 (100%)	105 (100%)	163 (100)
1.Грам+ флора, n, %	31(53,45%)	86 (81,90%)*	117 (71,77%)
2.Грам - флора, n, %	20 (34,48%)***	10 (9,34%)	30 (18,4%)
3. Сочетанная флора, n, %	6 (10,34%)	8 (7,47%)	14 (8,56%)
4. Кандиды, n, %	1 (1,72%)	1 (0,93%)	2 (1,22)

Примечание: «*»-р<0,05, «***»- р<0,001

Из грамположительных бактерий отмечался высев Streptococcus (38,03%) и Staphylococcus (28,83%, р>0,05). Из Streptococcus в обеих группах преобладал штамм pyogenes (р<0,01) над pneumonia. Из Staphylococcus преобладал штамм Staphylococcus aureus над Staphylococcus epidermidis (р<0,05). На 3-ем месте в этиоструктуре была грамотрицательная флора (18,4%). Это Enterobacter (в 46,66%) и E. Coli (23,33%) и Pseudomonas aeruginosae (30,0%). Ещё реже отмечалась сочетанная флора (8,58%). Это сочетание Enterobacter с грамотрицательной (57,14%) или грамположительной флорой (42,86%, р>0,05).

Проведен сравнительный анализ этиоструктуры врожденных и приобретенных неонатальных пневмоний (рис.3.11).

Рис. 3.11. Сравнительная этиоструктура врожденных и неонатальных пневмоний.

Как видно из рис. 3.11, грамположительная флора достоверно чаще (р<0,05) высевалась при неонатальных пневмониях. А грамотрицательная флора с высокой степенью достоверности (р<0,001) чаще отмечалась при врожденных пневмониях. В группе врожденных пневмоний отмечались ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в равных соотношениях, а в группе приобретенных – преобладали грамположительные микробные ассоциации. Результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) практически идентичны данным бактериологического исследования.

При детальном изучении установлены различия штаммов высеваемых бактерий при врожденных и приобретенных пневмониях (табл.3.15).

Как видно из таблицы, в обеих группах нет достоверных различий по штаммам стрептококковой инфекции. А из стафилококковой инфекции при врожденной пневмонии в этиологической структуре 2 раза чаще (р<0,05) отмечается штамм Staph. epidermidis, чем Staph. aureus. При неонатальных же пневмониях, наоборот, почти в 3 раза чаще высевался Staph. аureus, чем Staph. Epidermidis.

Таблица 3.15 - Штаммы бактерий при врожденных и неонатальных пневмониях

№	Пневмонии Вид штамма	Врожденные (n-66)	Неонатальные (n-105)	Всего (n-171)
1.	Streptococcus: Из них: - haemoliticus - pneumonia -viridans (стрептококк В)	32,75% 73,68% 21,06% 5,26%	40,18% 72,09% 27,91% -	38,03% 72,58%** 25,8% 1,6%
2	Staphylococcus: Из них: - aureus - epidermidis	20,68% 33,33% 66,67%	32,71% 74,28% 25,72%	28,83% 63,82%* 36,17%
3.	Грамм - флора: Из них: - Enterobacter - E. coli -Pseudomonas aeruginosae	34,48%* 50,0% 35,0% 15,0%	9,34% 40,0% - 60,0%	18,4% 46,66% 23,33% 30,0%
4.	Сочетанные: - Enterobacter с другой грам - флорой - Enterobacter с грам+ флорой - Грам+ флора с грамм+флорой.	10,34% 50,0% 50,0%	7,47% 25,0% - 75,0%	8,5% 35,71% 21,42% 42,85%

Примечание: «*» - р<0,05, «**»- р<0,01

Из грамотрицательной флоры в этиологии врожденных пневмоний чаще высевался Enterobacter (50,0%), E. Coli (35,0%) и Pseudomonas aeruginosae (15,0%). А при приобретенных пневмониях не было высева E. Coli. В то же время нарастала значимость Pseudomonas aeruginosae (до 60,0%), которая, как указывалось, высевалась у больных, получивших в роддомах реанимационную помощь, в частности ИВЛ.

Выявлены значительные различия этиоструктуры изучаемых пневмоний при сочетанных инфекциях. Так при врожденных пневмониях в 83,3% имелось сочетание энтеробактера с другой грамотрицательной флорой и с грамположительной флорой в равных соотношениях. А при неонатальных - преобладали грамположительные ассоциации (75,0%).

На основании вышеизложенного, следует констатировать, что в целом при пневмониях новорожденных в этиоструктуре преобладает грамположительная флора. Однако она достоверно чаще отмечается при приобретенных пневмониях. А при врожденных пневмониях с высокой степенью достоверности преобладает грамотрицательная флора. Имеются значимые различия и в штаммах исследованных микробов. При врожденных пневмониях высевается чаще Staph. epidermidis, а при неонатальных – Staph. aureus. Структура сочетанной микрофлоры так же отличается в обеих исследованных группах. В группе врожденных пневмоний отмечаются ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в равных соотношениях, а в группе приобретенных – преобладают грамположительные микробные ассоциации. Следует отметить возрастающую роль в этиологии неонатальных пневмоний Pseudomonas aeruginosae у детей, получивших в роддомах реанимационную помощь.

При сравнительном исследовании чувствительности этиотропных микроорганизмов к антибактериальной терапии установлены их различия при врожденных и неонатальных пневмониях (табл. 3.16).

Как видно из приведенной таблицы, при обоих видах пневмоний чувствительность микробов сохранена только к защищённым ампициллинам, цефалоспоринам 3-его поколения, амикацину, азитромицину, ципрофлоксацину, офлоксацину, меропенему. При врожденных пневмониях чувствительность сохранена ещё к хлорамфениколу и тазобактаму, а при приобретенных пневмониях – к гентамицину, эритромицину, рокситромицину и ванкомицину. Эти препараты могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии, или в сочетаниях с учетом их синергизма.

Таблица.3.16 - Результаты чувствительности возбудителей к различным препаратам при врожденных и неонатальных пневмониях

№	Пневмония Препараты	Врожденные (n-66)	Неонатальные (n-105)
1.	Пенициллины: -пенициллин -ампициллин -оксациллин -ампициллин+сульбактам -амоксициллин+ клавуловновая кислота	22,2% 23,5% 14,8% 50%	20,0% 15,0% 14,3% 58,3% 81,8%
2.	Цефалоспорины: -цефазалин -цефиксим -цефотаксим -цефтриаксон	28,6% 22,2% 40,0% 66,7%	33,3% 50,0% 40,0% 100%
3.	Аминогликозиды: -гентамицин -амикацин	37,5% 100%	81,8% 90,9%
4.	Макролиды: -эритромицин -рокситромицин -азитромицин	20,0% 30,0% 68,4%	62,5% 62,5% 80,0%
5.	Фторхинолоны: -налидиксовая кислота -офлоксацин -ципрофлоксацин	89,5% 93,3%	29,4% 84,4% 100%
6.	Карбопенемы: -меропенем	95,8%	100,0%
7.	Амфениколы: -хлорамфеникол	75,0%	57,1%
8.	Гликопептиды: -ванкомицин		100,0%
9.	Ингибиторы β лактамаз: -тазобактам	93,8%	62,5%

Имелись различия и при сравнительном изучении результатов ПЦР соскоба из эндотрахеальной трубки и буккального соскоба на ВУИ у новорожденных детей с врожденными и неонатальными пневмониями. При врожденных пневмониях положительная реакция установлена к Str. pyogenes в моно - или в сочетании с Staph. aureus, в единичных случаях - к протею. А при неонатальных пневмониях положительная ПЦР выявлена только на атипичную флору: хламидии и микоплазмы.