Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 13 )

Следует подчеркнуть, что все 106 больных с врожденной пневмонией из-за тяжести состояния находились в ОРИТ.

При изучении особенностей клиники врожденных пневмоний на современном этапе установлено, что она полиморфна. Так, у большинства больных на осмотр выявлялась вялая реакция (75,5%), или беспокойство (16,0% р<0,05), а у 8,5% (р<0,01) детей - её отсутствие. Только у 8,5% выявлена защитная реакция на воспаление в виде гипертермии, у остальных (91,5%, р<0,001) - температурной реакции не было. Физиологические рефлексы ослаблены (74,5%,), или угнетены (21,7%, р<0,01). В основном отсутствовал акт сосания (78,3%), а у части детей - даже глотания (21,7%, р<0,01). В клинике преобладала (у 92,45%) гипоксическая энцефалопатия (ГЭ) и в равных соотношениях (р>0,05) и синдромы угнетения (39,6%) и возбуждения (34,9%). Судорожный синдром отмечен у 17,6% больных. У большинства детей кожа была бледно-розовая (49,1%), бледная (24,5%) или бледно-серая (26,4%). У большинства (р<0,001) детей выявлялся акроцианоз (71,7%), а у 28,3% – центральный цианоз. Выраженная сосудистая сеть на передней брюшной стенке определялась у 42,5% больных детей. Достоверно чаще, выявлялось снижение мышечного тонуса (88,7%, р<0,001) вплоть до полной атонии (5,7%).

Со стороны дыхательной системы имелись все специфические проявления пневмонии: одышка (98,1%, р<0,001) с участием вспомогательной мускулатуры, в связи с чем большинству больных (72,6%, р<0,001) подключен аппарат ИВЛ. По шкале Даунса у 72,6% (р<0,01) больных имелась тяжелая степень ДН (более 8 баллов), средняя степень (6 – 8 баллов) отмечена у 27,4%. В клинике преобладала тахипноэ (91,5%, р<0,001), а в 8,5% - тахипноэ переходила в брадипноэ. Со стороны физикальных данных чаще (р<0,01) прослушивалось ослабленное дыхание (71,7%), чем жесткое (в 28,3%). Данные аускультации полиморфны: отсутствие хрипов (27,4%), наличие разнокалиберных влажных (17,9%) и проводных (17,9%). Но чаще прослушивались влажные мелкопузырчатые хрипы с крепитацией (36,7%, р<0,05).

Изменения со стороны ССС проявлялись в виде тахикардии (57,5% р<0,001) ), реже - брадикардии (3,8%), приглушенности тонов сердца (84,0%, р<0,001), появлением систолического шума у 18,9%. У части детей выявлялось гепатомегалия (34,9%).

Осложнения пневмонии проявлялись в виде отека головного мозга (26,8%), геморрагического синдрома (24,4%), ВЖК (12,2%), ЯНЭК (2,8%). Исход заболевания был так же различен. Только 51,9% больных детей выписаны домой с выздоровлением, реже (39,6%, р>0,05) - переведены на долечивание на 2-ой этап, а у 8,5% - исход летальный.

Помимо изучения общей симптоматики всех врожденных пневмоний, исследованы особенности их клинического течения в зависимости от тяжести заболевания. По степени тяжести больные разделены на 2 группы: у 86 (81,1%) новорожденных детей наблюдалось тяжелое течение и у 20 (18,9%) - крайне тяжелое течение заболевания (табл. 3.19).

Таблица 3.19 - Клиника врожденных пневмоний

Степень тяжести Симптомы	Тяжелая, n-86	Крайне тяжелая, n-20
Реакция на осмотр: - беспокойный - вялый - без сознания	17,4% 81,4% 1,2%	10,0% 50,0% 40,0%***
Температура: - нормальная - гипертермия - гипотермия	91,7% 9,3% -	95,0% 5,0% -

Продолжение табл. 3.19

Степень тяжести Симптомы	Тяжелая, n-86	Крайне тяжелая, n-20
Гипоксическая энцефалопатия - синдром угнетения - синдром возбуждения с судорогами	83,71% 37,2% 33,72% 12,79%	100% 50,0%* 50,0%* 40,0%**
Физиологические рефлексы: - ослаблены - угнетены - не сосет - не глотает	77,9% 17,4% 95,3% 17,4%	60,0% 40,0%** 100% 40,0%**
Кожные покровы: - бледные - бледно-серые	74,42%* 24,42%	55,0% 35,0%
- акроцианоз - центральный цианоз	91,86% -	10,0% 90%***
Усиленная венозная сеть на передней брюшной стенке	40,7%	50,0%
Мышечный тонус: - повышен - снижен - атония	5,81% 93,0% 1,2%	5,0% 70,0% 25,0%***
Одышка	98,8%	95%
ИВЛ	68,6%	90,0%*
ДН по шкале Даунса: - 6 – 8 баллов - более 8 баллов	31,4% 68,6%	10,0% 90,0%*
ЧД: - тахипноэ - брадипноэ,	98,8% 1,2%	60,0% 40,0%***
Аускультация: Дыхание: - жесткое - ослабленное Хрипы: - отсутствуют - разнокалиберные - мелкопузырчатые +крепитация - проводные	70,9% 29,1% 31,4%*** 16,3% 32,5% 19,7%	75,0% 25,0% 10,0% 25,0% 55,0%* 10,0%
ЧСС: - тахикардия - брадикардия	43,0% 3,5%	30,0% 50,0%**
Тоны сердца - ритмичные, ясные - ритмичные, приглушены - аритмичные Систолический шум	17,4%** 81,4% 1,2% 23,25%	5,0% 95,0% - 25,0%

Продолжение табл. 3.19

Степень тяжести Симптомы	Тяжелая, n-86	Крайне тяжелая, n-20
Печень >1,5 см	37,2%	50,0%*
Осложнения: - отек головного мозга - геморрагический синдром - ЯНЭК - ВЖК	10,46% 6,97% 3,48% 2,32%	10,0% 20,0% 5,0% 15,0%
Исход: - выписан домой - перевод на 2-ой этап - летальный	52,3% 41,9% 5,8%	50,0% 30,0% 20,0%***

Примечание: «*» - достоверность различий между группами при р<0,05, «**» - р<0,01, «***»- р<0,001.

Как видно из таблицы, имелись достоверно значимые клинические различия между этими двумя группами больных детей. Так, дети с крайне тяжелой степенью достоверно чаще (р<0,001) находились в коме. Защитной температурной реакции практически не наблюдалось у всех обследованных детей. Гипоксическая энцефалопатия отмечается в обеих группах детей: при крайне тяжелой степени - в 100% случаев, при тяжелой степени - в 83,71% (р>0,05). Однако и синдром угнетения (р<0,05), и синдром возбуждения (р<0,05), и судорожный синдром (р<0,01) чаще отмечались при крайне тяжелой степени пневмонии. В обеих групп наблюдалось ослабление (77,9% и 60,0%, р>0,05) физиологических рефлексов. В то же время их угнетение достоверно чаще фиксировалось при крайне тяжёлой степени заболевания (40,0% против 17,4%, р<0,01). У большинства детей отсутствовало сосание (соответственно степени тяжести 95,3% и 100%, р>0,05). А при крайне тяжелой степени более чем в 2 раза было больше детей, не способных даже глотать (р<0,01), и достоверно чаще наблюдается мышечная атония (р<0,001). Если при тяжелой степени кожа была бледной, как признак интоксикации, и наблюдался акроцианоз, то при крайне тяжелой степени с высокой степенью достоверности чаще наблюдался центральный цианоз (р<0,001), как признак тяжелой дыхательной недостаточности, опасного состояния, угрожаемого жизни ребенка. У подавляющего большинства обследованных детей отмечалась одышка, апноэ и дети подключены к аппарату ИВЛ, чаще - при крайне тяжелой степени (р<0,05). При оценке степени ДН по шкале Даунса более 8 баллов имели большее количество (р<0,05) детей 2-ой группы. Следует отметить, что с утяжелением тяжести заболевания тахипноэ чаще (р<0,001) переходило в брадипноэ. Физикальные данные, характерные для пневмонии, отмечались в обеих группах. Чаще прослушивалось жесткое, чем ослабленное дыхание. Однако у 2-ой группы достоверно чаще выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация (р<0,05).

Со стороны ССС при тяжелой степени пневмонии чаще (р<0,001) выявлялась тахикардия, а при крайне тяжелой степени – брадикардия (р<0,01). В обеих группах отмечалась приглушенность тонов сердца (соответственно 81,4% и 95,0%, р>0,05), у части – систолический шум (23,25% и 25,0%, р>0,05). Увеличение печени достоверно чаще определялось у детей с крайне тяжелой степенью заболевания (р<0,05).

При крайне тяжелой степени заболевание достоверно чаще осложнялось геморрагическим синдромом (р<0,01) с развитием ВЖК (р<0,001). Летальный исход более чем в 3 раза чаще отмечался при крайне тяжелой степени пневмонии (р<0,001).

Врожденные пневмонии протекали на фоне сопутствующих заболеваний. Чаще всего это были ВУИ (29,2%), недоношенность (25,5%), ВПС (20,0%), реже – анемия (7,5%), крупный плод (6,6%), переношенность и ЗВУР (по 4,7%). Однако при распределении наиболее частых сопутствующих заболеваний по тяжести пневмоний достоверных различий не выявлено (табл. 3.20).

Таблица 3.20 - Сопутствующие заболевания

Тяжесть течения Патологические состояния	Тяжелое течение, n-86	Крайне тяжелое, n-20
ВУИ	27,9%	35,0%
Недоношенность	24,41%	30,0%
ВПС	23,25%	15,0%

Из ВПС часто наблюдалась сочетанная патология: ОАП+ 40,0%, ДМЖП+ ДМПП+ ОАП – в 5,0%, в 20,0% диагностировано - в 25,0% - ВПС неуточненный. Следует подчеркнуть, что ОАП устанавливался после ЭхоКГ при сохранении фетальных шунтов. Причиной их сохранения, по нашему мнению, являлось основное заболевание с гипертензией в малом кругу кровообращения.