Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 4 )

Высокий уровень перинатальной смертности диктует необходимость разработки доступных критериев ранней диагностики и прогнозирования внутриутробных инфекций, ВП и неонатальных пневмоний у новорожденных и направленной рациональной антибактериальной терапии. Нерациональное применение быстро приводит к появлению устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов [16, 156].

В последние десятилетия интенсивно развивается новое направление в науке – медицинская рискология. Как известно, на состояние здоровья, заболеваемость и смертность новорожденных детей влияет большой комплекс экологических факторов: медико-биологических, климатогеографических, техногенных, антропогенных и социальных [2, 13, 40, 55]. Ведутся исследования по выявлению факторов риска развития ВП. Указывают на отягощенный соматический и акушерский анамнез матерей, экологическое неблагополучие, патологическое течение беременности и родов, неблагоприятные социально-бытовые условия, недоношенность и ЗВУР, снижение иммунологической реактивности организма новорожденных.

По данным с соавт. наличие неблагоприятных риск-факторов выявлено практически у всех больных пневмонией: у 84% матерей отмечалась патология беременности и родов, 35% детей родились недоношенными, у 54% детей была выявлена перинатальная энцефалопатия различной степени тяжести, у 12% - врожденные пороки развития, у 4,3% – диагностирована болезнь Дауна [95]. Указывают и на другие факторы риска реализации пневмонии у новорожденных детей. Однако исследователи отмечают, что в настоящее время рахит и гипотрофия не играют заметной роли как предрасполагающие факторы развития пневмонии. Существенно выше роль хронических состояний: нервномышечной патологии, привычной аспирации пищи, иммунодефицитных состояний, муковисцидоза, бронхолёгочной дисплазии. Высок риск пневмонии при врождённых пороках сердца, особенно с перегрузкой малого круга кровообращения. Из факторов риска развития пневмонии отмечают низкий социально экономический уровень, плохие жилищные условия, наличие старшего ребёнка в семье, особенно посещающего детское учреждение. Промышленное загрязнение атмосферного воздуха обычно ассоциируют с повышенной заболеваемостью пневмонией, однако при этом сложно исключить влияние комплекса других риск-факторов [22, 45, 31, 37,39, 41,46, 47, 71, 77, 110, 114, 118].

По данным ряда авторов, пол ребенка важен в комплексной оценке состояния больного ребенка и прогноза исхода заболевания. Так, имеются данные о том, что среди больных пневмонией детей преобладают мальчики (1,25:2,1), что недоношенные дети в 4 раза чаще заболевают бронхиолитом и в 11 раз — пневмонией [149, 208]. Считается достоверным факт, что мальчики заболевают чаще, чем девочки, однако различия по полу не превышают 20%, и мальчики чаще имеют неблагоприятный исход пневмонии. У лиц мужского пола снижена резистентность к инфекционным агентам, так как синтез иммуноглобулинов связан с Х-хромосомой, поэтому у девочек в случае мутации в одной из Х-хромосом возможна компенсация за счет другой, вследствие чего содержание Ig G и Ig А у мальчиков ниже, чем у девочек [31].

К факторам риска развития пневмонии относятся также: наследственную предрасположенность, возраст ребенка, наличие аллергических реакций на первом году жизни [48, 67, 80, 98, 110, 119, 158]. Доказано, что дети раннего возраста в 2-3 раза чаще заболевают пневмонией, чем дети старшей возрастной группы и подростки. Установлена закономерность, что чем младше ребенок, тем выше риск тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии [45, 104, 114].

Для развития патологического процесса в легких в детском возрасте' характерны малые размеры и незаконченная анатомо-физиологическая дифференцировка. Эти особенности способствуют как большей частоте заболеваний органов дыхания, так и их более тяжелому течению. Вследствие поверхностного типа дыхания у новорожденного ребенка, при первых дыхательных движениях не получается полного расправления легких, что обусловливает физиологический ателектаз, прежде всего, нижне-задних отделов легких. Так как у недоношенных детей, вследствие незрелости и функционального несовершенства дыхательного центра, незрелости центральной нервной системы, дыхание имеет более поверхностный характер, продолжительнее бывает и физиологический ателектаз, что создает благоприятные условия для развития пневмонии [15, 56, 92].

По мнению ряда авторов, одними из многочисленных факторов, предрасполагающих к заболеванию пневмонией, являются плохие гигиенические условия: нерегулярное проветривание жилья, недостаточное использование свежего воздуха, солнца и др. К этой же группе факторов относят неблагоприятные жилищно-бытовые и социально-средовые условия - детей из домов ребенка, общежитий, из семей беженцев и вынужденных переселенцев, асоциальных семей. Не маловажную роль играют уровень социально-экономических условий жизни семьи ребенка, а также распространение алкоголизма, наркомании, пассивного и активного табакокурения родителей [8, 104, 117]. Так, в странах с низким социально-экономическим статусом заболеваемость пневмонией среди детей раннего возраста очень высока, а летальность составляет приблизительно от 2 до 4 млн. случаев каждый год [163, 188, 199].

Исследователи большое значение придают такому фактору риска, как состояние иммунной системы новорожденных детей. Иммунная система определяет выживание новорожденного ребенка и является одной из наиболее чутко реагирующих и регулирующих функционирование систем гомеостаза при развитии патологических процессов [68, 71]. Вместе с тем, большинство исследований в этой области неонатологии построены на изучении отдельных звеньев иммунитета [24, 36, 54]. Это не позволяет точно оценить сложную взаимосвязь иммунных процессов, и не дает единого представления по многим аспектам иммунологического реагирования новорожденных детей [7]. При развитии воспалительного процесса в легких реакции иммунной системы детского организма неоднозначны в зависимости от множества факторов и, прежде всего, от способности организма обеспечить сильный или слабый иммунный ответ на вирусно-бактериальную или бактериальную агрессию. Некоторые дети проявляют «иммунологический паралич» по отношению к определенным бактериальным агентам, у других обнаруживается ареактивность к тем же антигенам - своего рода толерантность. Для таких детей риск развития заболеваний острой пневмонией минимален, а если она и развивается, то без отчетливых иммунных нарушений. У части сенсибилизированных детей формируется гипериммунный ответ - острая пневмония протекает с выраженным аллергическим компонентом. Если отбросить вышеназванные условия, то реакции иммунной системы ребенка должна соответствовать типичной картине: повышение функции В-лимфоцитов, мобилизация гуморального и клеточного иммунитета, смена первичной реакции на вторичную в виде нарастания титра антител класса G. Некоторое угнетение функций Т-клеточного звена иммунитета имеет временный характер, быстро и спонтанно устраняется. К сожалению, такие « идеальные» реакции – не правило, а скорее исключение, ибо практически у каждого ребенка раннего возраста, заболевшего острой пневмонией, имеется не один, а чаще несколько факторов, повышающих риск неблагоприятного течения заболевания [35].

Как на один из значимых риск-факторов реализации неонатальных пневмоний указывают на недостаточность гуморального и клеточного звеньев иммунитета, незрелость барьерных функций кожи и слизистых, наличие так называемого «физиологического иммунного дефицита». Общая система специфической защиты у детей данной возрастной группы характеризуется пассивным характером иммунитета против ряда инфекций, обеспечиваемого материнским антителами. Имеются данные о том, что в гуморальном звене иммунитета так же имеются значительные отклонения. В крови новорожденного ребенка чрезвычайно низок уровень IgA [35, 54, 77, 160]. Контакт детей первых месяцев жизни с различными антигенами проявляется как первичный иммунный ответ через увеличение синтеза IgM. Антитела, относящиеся к классу IgM, через плаценту не проникают, что объясняет недостаточную защищенность новорожденного от грамотрицательных микробов (кишечная палочка, сальмонеллы). При острой пневмонии в раннем возрасте отмечают преимущественное снижение уровня IgA и IgG в крови при сохранности IgM, и даже повышение его концентрации. Указывают на то, что одной из отличительных черт гуморального иммунитета при острой пневмонии является повышение уровня ЦИК и появление противолегочных антител [54].

Имеются особенности и в клеточном звене иммунитета. Отмечено, что у детей на протяжении первых 2-х лет при первичном иммунном ответе В-клетки, несущие иммунологическую память, не дифференцируются. У большинства больных (свыше 70%) с осложненной очаговой или сегментарной пневмонией, как правило, развивается вторичная иммунологическая недостаточность [1, 131, 181, 191, 208]. и соавт. обращают внимание на недостаточность Т-лимфоцитов при острой пневмонии у детей раннего возраста, в большей степени за счет Т-лимфоцитов – хелперов [95]. В разгаре острой пневмонии наблюдаются функциональная недостаточность альвеолярных макрофагов и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови. У новорожденных снижены реакции бласттрансформации лимфоцитов, цитотоксическая активность Т-лимфоцитов и естественных киллеров. Установлено, что в первые дни и месяцы жизни преобладает супрессорная активность иммунной системы. Активность же Т-лимфоцитов хелперов низка. Особенностью регуляции межклеточного взаимодействия у детей периода новорожденности служит недостаточный синтез интерлейкинов и иммунного γ - интерферона. Физиологический дефицит интерферонов определяет в первые недели жизни слабую антивирусную защиту и недостаточностью активность естественных киллеров. Для этого возрастного периода характерно несовершенство макрофагальной системы. Отмечают, что хемотаксис и спонтанная миграция фагоцитов, как и процессы эндоцитоза, ограничены. Кроме того, дефицит опсонинов не позволяет осуществлять полноценный запуск реакции фагоцитоза. Недостаточна продукция фактора, тормозящего миграцию макрофагов. Оказывается незавершенным фагоцитоз [131, 155, 191, 208]. и соавт впервые обратили внимание на недостаточность Т-лимфоцитов при острой пневмонии у детей раннего возраста, в большей степени за счет Т-лимфоцитов - хелперов. В свою очередь реанимационные мероприятия, прежде всего длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и катетеризация магистральных сосудов, создают условия для микробной агрессии [95].