Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 16 )

Исход заболевания более отягощен при врожденных пневмониях: большинство детей с неонатальными пневмониями выписаны с выздоровлением домой (р<0,05), а с врожденными – переведены на долечивание на 2-ой этап, выше и летальность (р<0,001).

На основании вышеизложенного нами разработана дифференциально-диагностическая таблица обеих видов пневмоний (табл.3.27).

Таблица 3.27 - Дифференциальная диагностика клиники врожденных и неонатальных пневмоний

№	Пневмонии Симптомы	Врожденные	Неонатальные
1.	Реакция на осмотр: - вялый	+++	++
2.	- беспокойный	+	+++
3.	- кома	+	+
4.	Гипертермия	+	++
5.	ГЭ:	++	+
6.	-синдром угнетения	++	+
7.	-синдром возбуждения	++	+
8.	-судорожный	+	+
9.	Кожа: Акроцианоз	++++	++++
10.	Центральный цианоз	++	+
11.	Не сосет	++++	++++
12.	Не глотает	++	+
13.	Мышечный тонус: - снижен	++++	+
14.	- повышен	+	++++
15.	Одышка	++++	++
16.	ИВЛ	+++	-
17.	ДН по Даунсу: - до 6 баллов	-	+++
18.	- выше 8 баллов	+++	+
19.	Тахипноэ	++++	+++
20.	Брадипноэ	+	+

Продолжение табл. 3.27

	Пневмонии	Врожденные	Неонатальные
21.	Хрипы: - атипичные	++++	+
22.	- типичные	++	++++
23.	Осложнения: - отек головного мозга	++	+
24.	- геморрагический синдром	+	+
25.	- ВЖК	+	-
26.	- ЯНЭК	+	-
27.	Рентген: - сегментарная пневмония	++	+
28.	- долевая	+	-
29.	- очаговая	+	++++
	Исход: - выздоровление - перевод на 2-ой этап - летальный исход	++++ ++ +	++++ - +

Примечание «+» - признак встречается <25% случаев, «++»-признак встречается 25-50% случаев, «+++»-признак встречается 50-75% случаев, «++++»-признак встречается >75% случаев.

1)  Диагностическим кодом врожденных пневмоний является сочетание или наличие более 50% признаков: 1, 9, 11, 13, 15, 18, 19, 21.

2)  Диагностическим кодом неонатальных пневмоний является сочетание или наличие более 50% признаков: 2, 9, 11, 14, 17, 19, 21,29.

Резюме

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что особенностями врожденных пневмоний на современном этапе является полиморфность клинической картины с множеством опасных признаков, угрожаемых жизни детей. В клинике преобладает вялая реакция на осмотр, вплоть до полного её отсутствия и крайне редко выявляется защитная реакция на воспаление в виде гипертермии. Ослаблены, или угнетены физиологические рефлексы. У большинства больных отсутствует акт сосания, а у части детей - глотания. Самым характерным проявлением заболевания является ГЭ с синдромами угнетения, возбуждения и судорогами. (у 92,45%) детей. У большинства больных выявляется акроцианоз, у части - центральный цианоз. Характерно снижение мышечного тонуса вплоть до полной атонии. Пневмонии проявляются тяжелой степенью ДН и ССС, осложненными отеком головного мозга, геморрагическим синдромом, ВЖК и ЯНЭК. Причем эти клинические проявления более выражены и достоверно чаще отмечаются при крайне тяжелой степени заболевания. В крови в этой группе выражен лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до появления миелоцитов. В рентгенологической картине крайне тяжелые пневмонии характеризуются более обширными воспалительными изменениями легочной ткани. У них так же более осложнен исход заболевания вплоть до летального.

Изучение особенностей клинического течения неонатальных пневмоний позволяет заключить, что в большинстве случаев (74,18%) отмечаются тяжелая и крайне тяжелая степень заболевания. С ростом тяжести заболевания достоверно меняется реакция детей на осмотр (беспокойство – вялость – отсутствие реакции). Особенностью тяжелых неонатальных пневмоний является и отсутствие защитной реакции на воспаление в виде гипертермии. Гипоксическая энцефалопатия отмечается у всех больных. Однако, с ростом тяжести заболевания синдром возбуждения переходит в угнетение (р<0,001), судорожный синдром (р<0,05), дети не сосут, а при крайне тяжелой степени - даже не глотают (р<0,001), увеличивается число детей с центральным цианозом, усилением венозной сети на передней брюшной стенке и снижением мышечного тонуса вплоть до атонии, чаще отмечается пена изо рта, нарастает степень дыхательной недостаточности, тахипноэ переходит в брадипноэ, тахикардия – в брадикардию, отчетливее приглушенность тонов сердца, выслушивается систолический шум и значительно увеличивается печень. В этих случаях идет рост числа сопутствующих заболеваний (ВУИ, недоношенности, ВПС и анемий). При крайне тяжелой степени заболевания отмечается выраженный нейтрофилез, увеличение процента палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и снижение процента лимфоцитов (р<0,05). Рентгенологически при неонатальных пневмониях преобладают очаговые пневмонии: при средней и тяжелой степени – правосторонние, а при крайне тяжелой пневмонии - чаще (р<0,001) двусторонние. Все дети выписаны домой с выздоровлением. Только при крайне тяжелой степени отмечен 1 (5,88%) летальный исход.

При сравнительном исследовании установлено, что имеется ряд достоверных клинико-рентгенологических различий врожденных и неонатальных пневмоний. Так реакция детей на осмотр при врожденных пневмониях вялая (р<0,01), а при неонатальных пневмониях – беспокойная (р<0,001). Дети с врожденной пневмонией более чем в 4 раза чаще, чем с приобретенной, находятся в коме. А температурная реакция в виде гипертермии наоборот достоверно чаще (р<0,001) определяется при неонатальных пневмониях. Гипоксическая энцефалопатия со всеми синдромами (угнетения, возбуждения, судорожным) и угнетение физиологических рефлексов вплоть до отсутствия акта глотания чаще наблюдается при врожденных пневмониях (соответственно р<0,01 и р<0,05). Достоверным проявлением врожденных пневмония является центральный цианоз (р<0,05), а неонатальных – субиктеричность (р<0,01). Одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры и высокой балльной оценкой ДН по шкале Даунса с высокой степенью достоверности (р<0,001) отмечается при врожденных пневмониях. При них чаще и тахипноэ (р<0,05). Отличаются и физикальные данные. Жесткое дыхание чаще прослушивается при врожденных пневмониях (р<0,05). Только при неонатальных пневмониях прослушиваются специфические для пневмоний мелкопузырчатые хрипы и крепитация, а при врожденных пневмониях – хрипы атипичные: разнокалиберные влажные, проводные (р<0,05), или отсутствуют (р<0,001). При врожденных пневмониях отмечается чаще тахикардия (р<0,05), осложнения в виде отёка головного мозга, геморрагического синдрома с ВЖК. При врожденных пневмониях типичны более обширные воспалительные изменения легких - сегментарные и долевые (р<0,001), а при неонатальных – двусторонние и правосторонние мелкоочаговые. Врожденные пневмонии чаще протекают на фоне сопутствующих заболеваний. Чаще всего это ВУИ (29,2%), недоношенность (25,5%), ВПС (20,0%), реже – анемия (7,5%), крупный плод (6,6%), переношенность и ЗВУР (по 4,7%). Исход заболевания более отягощен при врожденных пневмониях, выше и летальность (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1.  Высокие доказательные характеристики в прогнозировании вероятности возникновения пневмоний у новорожденных имеют следующие риск-факторы: юные беременные, мужской пол ребенка (OR 4,0 и 1.98), экстра - и генитальная заболеваемость матери (OR 3,9 и 12,1), отягощенный акушерский анамнез (OR 24,2 и 14,3), патологическое течение беременности и родов, многоводие (OR 16,2 и 11,4), недоношенность (OR 14,2 и 16,2), асфиксия (OR 64,7 и 27,6).

2.  В этиологической структуре пневмоний у новорожденных превалирует грамположительная флора (р<0,001 стрептококки и стафилококки). Грамотрицательная флора более этиологически значима для врожденных пневмоний. Среди ВУИ чаще выявляются специфические антитела к ВПГ и ЦМВ, чем к микоплазмам и хламидиям (р<0,01). Результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) идентичны данным бактериологического исследования. Наличие IgM и низкоавидных IgG свидетельствует об остром инфицировании беременных и о возможной ответной защитной реакции новорожденного на внедрение инфекции.

3.  Отмечается высокая резистентность современных этиотропных микроорганизмов к пенициллинам, гентамицину, эритромицину, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения. Чувствительность сохраняется к защищенным ампициллинам, цефалоспоринам 3-го поколения, карбапенемам, что позволяет рекомендовать их использование при врожденной и неонатальной пневмонии в виде старт-монотерапии, а также в сочетании с аминогликозидами (амикацин) или макролидами (азитромицин) при тяжелом и крайне тяжелом течении данной патологии.