Этиологическая структура и особенности клинического течения врожденных и неонатальных пневмоний в Кыргызстане (стр. 9 )

Резюме

Анализируя все вышеизложенное, следует констатировать, что группой возрастного риска являются матери юные и старшей возрастной группы. Однако дети с врожденной пневмонией достоверно чаще рождаются от юных первобеременных матерей. Это можно объяснить тем, что у первобеременных первичный иммунный ответ на инфекцию ослаблен, в отличие от повторнобеременных. Среди больных как врожденными, так и приобретенными пневмониями почти в 1,5 раза преобладают мальчики. Имеются данные о том, что у лиц мужского пола снижена резистентность к инфекционным агентам, так как синтез иммуноглобулинов связан с Х-хромосомой, поэтому у девочек в случае мутации в одной из Х-хромосом возможна компенсация за счет другой, чего не может быть у мальчиков [31].

При ранжировании медико-биологических факторов риска самыми высокими доказательными характеристиками обладает риск-фактор «юные матери», затем в порядке убывания: «старший возраст матерей», «первобеременные» и «мужской пол ребенка». Причем эти факторы риска более высоко доказательны при врожденных пневмониях.

При изучении состояния здоровья матерей больных детей выявлена высокая экстрагенитальная заболеваемость, в частности, сердечно-сосудистая патология, особенно в группе матерей детей с врожденными пневмониями (р<0,01). Урогенитальная патология так же достоверно выше у матерей больных детей. При ранжировании заболеваний матерей 1-ое место с высокими доказательными характеристиками занимают факторы «урогенитальная патология», затем «сердечно-сосудистая патология». Следует отметить, что сердечно-сосудистые заболевания доказательно значимы в реализации врожденных пневмоний, когда плод полностью кислородозависим от матери, а в неонатальном периоде этот риск фактор не играет особой роли.

При изучении акушерского анамнеза матерей больных детей установлено, что достоверно чаще (р<0,05) у них выявляется отягощенный акушерский анамнез в виде: замершей беременности, антенатальной гибели плода, преждевременных родов и сочетания 2-х и более отягощающих анамнез факторов риска. При ранжировании факторов риска на первом месте стоят преждевременные роды, далее - антенатальная гибель плода, замершая беременность, сочетание 2-х и более отягощающих риск-факторов и выкидыши на ранних сроках гестации.

При ранжировании течения беременности высокие доказательные характеристики имеет риск-фактор «патология околоплодных вод». Следует подчеркнуть, что патологические околоплодные воды свидетельствуют о поражении плода. Выраженными доказательными характеристиками обладает тест "многоводие", чем «маловодие». Как известно, многоводие является проявлением поражения дыхательной системы плода, а маловодие - мочевыделительной системы. Следовательно наличие многоводия следует считать доказательным фактором риска развития пневмонии. Далее следуют риски: «сочетание 2-х и более патологий», «УГИ», «преэклампсия» и «угроза прерывания беременности».

Анализ течения родов позволяет заключить, что у матерей детей с врожденными пневмониями достоверно чаще наблюдается патологическая родовая деятельность в виде: оперативных родоразрешений, внутриутробной гипоксии, преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, преждевременного отхождения патологических околоплодных вод и длительного безводного периода. В ранговой значимости этой группы риск-факторов первое место занимает оперативное родоразрешение, далее - преждевременное отхождение патологических околоплодных вод и внутриутробная гипоксия плода. Значимыми факторами риска развития заболевания являются недоношенность и рождение детей в умеренной и тяжелой степени асфиксии.

3.2. Этиологическая структура врожденных и неонатальных пневмоний

Этиологическая структура врожденных пневмоний. Для установления этиоструктуры врожденных пневмоний на современном этапе проведены бактериологические исследования смывов с трахеи у 66 больных новорожденных. Забор материала проведен в первые сутки жизни детей через стерильные одноразовые интубационные трубки до назначения антибактериальной терапии. Из 66 обследованных детей у 58 (87,5%) бактериологический посев был положительным. Достоверно чаще (53,44%, р<0,05) высевалась грамположительная флора (рис.3.6).

Рис. 3.6. Данные бактериологического исследования врожденных пневмоний.

В группе грамположительной флоры преобладали (р<0,05) стрептококки (61,29%,) над стафилококками (38,71%). Из стрептококков в 3,5 раза чаще высевался Str. pyogenes (73,68%), реже (р<0,001) – штаммы pneumonia (21,06%) и в 14 раз реже - viridans (5,26%). Из стафилококков в 2 раза чаще высевался Staph. epidermidis (66,6%), чем Staph. aureus (33,3%).

Из бактериальной флоры в этиоструктуре 2-ое место занимала грамотрицательная флора. Высевались энтерококки (в 50,0%), E. coli (в 35,0%) и Pseudomonas aeruginosae (в 15,0%). Встречалась также сочетанная бактериально-бактериальная флора (10,34%). Причем преобладали те же микроорганизмы, что и при моноинфекциях. В основном (в 83,3%) отмечается сочетание энтеробактера со Str. pyogenes, Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosae. Следует особо подчеркнуть, что в 50,0% энтеробактеры сочетались с Pseudomonas aeruginosae. Большинство исследователей считают ее контаминационной инфекцией, хорошо развивающейся во влажных средах неонатальных реанимационных отделений [73, 75, 116, 149].

Для разработки рекомендаций по эмпирической терапии с учетом полученных данных по этиоструктуре мы изучили общую чувствительность к антибиотикам выделенных нами микробов у обследованных 66 больных с врожденными пневмониями (рис.3.7).

Как видно из приведённого графика, практически ко всем изученным пенициллинам бактерии резистентны. Только к защищённому ампициллину (в комбинации с сульбактамом) выявлялась средняя чувствительность (в 50,0%). А к самому ампициллину чувствительность низкая (15%-20%). Чувствительность определялась к цефалоспоринам только 3-его поколения (к цефтриаксону – в 66,7%). Из аминогликозидов высокая чувствительность имелась к амикацину (в 100%), а к гентамицину, который часто рекомендуют, определялась низкая чувствительность (в 37,5%). Из макролидов чувствительность имелась только к азитромицину (68,4%). Высокая чувствительность была к группе фторхинолонов (офлоксацин - 89,5% и ципрофлоксацин - 93,3%), карбепинемам (к меропенему - 95,8%), к амфиниколам (хлорамфениколу - 75,0%) и ингибиторам бетелактамаз (тазобактаму - 93,8%).

Рис. 3.7. Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов при врожденной пневмонии.

Как видно из приведённого графика, практически ко всем изученным пенициллинам бактерии резистентны. Только к защищённому ампициллину (в комбинации с сульбактамом) выявлялась средняя чувствительность (в 50,0%). А к самому ампициллину чувствительность низкая (15%-20%). Чувствительность определялась к цефалоспоринам только 3-его поколения (к цефтриаксону – в 66,7%). Из аминогликозидов высокая чувствительность имелась к амикацину (в 100%), а к гентамицину, который часто рекомендуют, определялась низкая чувствительность (в 37,5%). Из макролидов чувствительность имелась только к азитромицину (68,4%). Высокая чувствительность была к группе фторхинолонов (офлоксацин - 89,5% и ципрофлоксацин - 93,3%), карбепинемам (к меропенему - 95,8%), к амфиниколам (хлорамфениколу - 75,0%) и ингибиторам бетелактамаз (тазобактаму - 93,8%).

Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать для эмпирической старт-терапии защищенные ампициллины, цефалососпорины 3-его поколения, или карбепинемы в виде монотерапии. В более тяжелых случаях рекомендуются их комбинации с аминогликозидами 2-го поколения (амикацин) и макролидами 2-го поколения (азитромицин), амфиниколами (хлорамфеникол) и ингибиторами бетелактамаз (тазобактам). Следует учитывать и то обстоятельство, что в этиоструктуре врожденных пневмоний определенную роль играет палочка синезеленного гноя, которая высокочувствительна к ванкомицину.

Для разработки направленной этиотропной терапии нами изучена чувствительность выделенных бактерий к антибиотикам (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Чувствительность возбудителей к антибиотикам при врожденных пневмониях (в %).

Анализ полученных данных позволил констатировать, что к пенициллину практически все микробы резистентны. Из группы пенициллинов высоко чувствительны к ампициллину пневмококк (в 100%). Однако в структуре врожденных пневмоний он не столь значим. Все штаммы стрептококка высокочувствительны к защищенному сульбактамом ампициллину, а к оксациллину чувствителен только Str pneumonie. К защищенному клавулоновой кислотой ампициллину чувствительность большинства микроорганизмов более низкая (50%). Эпидермальный стафилококк высокочувствителен к ванкомицину. Чувствительны к цефалоспоринам 3-его поколения стрептококки – гемолитический и пневмококк, золотистые стафилококки. Стафилококки, энтеробактеры и кишечная палочка высокочувствительны к аминогликозидам, в частности, к более безопасному амикацину. К фторхинолонам высокочувствителен практически весь спектр выделенных этиологических микроорганизмов. Однако они токсичны и мало применяемы в неонатологии. Палочка синезеленного гноя высочувствительна (100%) только к меропенему и хлорамфениколу. К остальным антибиотикам она резистентна. Таким образом, изученные антибиотикограммы, позволяют рекомендовать направленные антибактериальные препараты с высокой чувствительностью этиологического агента для направленной этиотропной терапии.

Нами проведено исследование этиологии врожденных пневмоний методом ПЦР у 18 больных новорожденных детей. Соскоб со слизистой полости рта и эндотрахеальной трубки проведен в 1-ые сутки рождения. В основном (38,88%) положительная реакция установлена к Str. pyogenes в моно - (71,42%), или в сочетании с Staph. aureus (28,57%). В единичных случаях положительная ПЦР выявлена к протею (5,55%). В остальных случаях ПЦР отрицательная (55,7%). Отрицательные ПЦР, в частности к хламидиям и микоплазмам, обусловлены тем, что эти микроорганизмы не проникают через маточно-плацентарный барьер, поэтому чаще инфицирование ими происходит в интранатальном периоде с более поздней манифестацией. Следует подчеркнуть, что данные бактериологического исследования и ПЦР сопоставимы по результатам с преобладанием пиогенного штамма стрептококка.