«Научно-практическая программа (стратегия) по оптимизации питания детей в возрасте 1-3 лет в Российской Федерации» (стр. 17 )

В течение последних 20 лет в мире активно проводятся исследования по изучению витамина D и его положительных эффектов для здоровья человека. Классическая роль витамина D заключается в обеспечении кальциевого гомеостаза и костного метаболизма. Вместе с тем, все больше фактов говорит о том, что витамин D имеет целый ряд физиологических функций, а дефицит его повышает риск развития некоторых серьезных заболеваний – онкологических, сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, дисфункции иммунной системы. Считается, что для обеспечения всех внекостных эффектов витамина Д на организм человека, необходимо поддержание концентрации его основного метаболита – 25(ОН) D – выше 30 нг/мл.

Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что недостаточность витамина D отмечается у 30-50% населения. Проведенное в 2013-2014 гг. многоцентровое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D в Российской Федерации, выявило недостаточную обеспеченность витамином D детей 1-3 лет. Нормальный уровень 25(ОН)D имел место менее чем у 30% детей 2-го и лишь у 13% детей 3-го года жизни. При этом недостаточность 25(ОН)D (21-29 нг/мл) отмечалась у 26,2% детей 2-го и у 24,75% детей 3-го года жизни, а дефицит 25(ОН)D (<20 нг/мл) у 28,73 и 13,2% соответственно. Это связано не только с низким эндогенным синтезом под влиянием недостаточной инсоляции, но и с рационом питания детей старше года, который не содержит витамин D в достаточном количестве. Кроме того, рекомендации по профилактическому приему витамина D на 2-м году жизни, родителями не выполняются.

Более 90% потребности в витамине D человек удовлетворяет за счет эндогенного синтеза в коже (в результате адекватного воздействия солнечного света), который зависит от сезона, времени суток, географической широты, пигментации кожи, а также использования солнцезащитного крема. В России, в связи с ее географическим положением, не представляется возможным круглогодично обеспечивать потребности детей в витамине D за счет его синтеза в коже. Кроме того, в рационе детей недостаточно используются продукты, естественно богатые витамином D (рыба, яичный желток, печень, грибы и др.) (таблица 26 ).

Таблица 26. Содержание витамина D в некоторых продуктах

Продукт	Содержание вит. D, мкг (МЕ)/100 г
Грудное молоко	0,06-0,18 (2,5-7,5)
Коровье молоко	0,1 (4)
Яичный желток	0,5 (20)/желток
Лосось свежий	5-12,5 (100-250)
Печень говяжья	1,2 (48)
Детские молочные смеси 0-6 мес.	0,9-1,2 (40-50)
Детские молочные смеси 6-12 мес.	0,9-1,5 (40-60)
Детские молочные смеси 3-и формулы	1,1-1,7 (44-68)

Результаты проведенного исследования показали, что среди детей 2-го – 3-го года жизни регулярно (1-3 и более раз в неделю) потребляли рыбу 67,8% и 68,1% соответственно, яйца (более 3 раз в неделю) – 27,1% и 46,8% детей, соответственно.

Нормы физиологической потребности в витамине D для детей в РФ составляют 10 мкг (400 МЕ) в сутки и не пересматривались на протяжении последних лет. Вместе с тем, в США эти нормы составляют 600 МЕ/сут., а в Европе до 1000 МЕ/сут.

Таким образом, введение витамина D с лекарственными препаратами, биологически активными добавками или обогащенными продуктами имеет решающее значение для поддержания его адекватного уровня, особенно в зимние месяцы.

Существует две формы добавок витамина D в витаминизированных продуктах: D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Витамин D2 производится с помощью УФ-излучения эргостерина в дрожжевых грибах, а витамин D3 - путем облучения 7-дегидрохолестерина ланолина. Витамины D2 и D3 традиционно считаются эквивалентными, поскольку большинство механизмов и действий данных форм идентичны друг другу и способны оказать терапевтический эффект при рахите и дефиците витамина D.

Продукты, обеспечивающие 20% или более от дневной нормы потребления витамина D, считаются источниками питательных веществ с высоким его содержанием [U. S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, 2011].

Молоко — важный и привычный ежедневный продукт питания для каждого ребенка, однако в России отсутствует регламентированное обогащение коровьего молока витамином D. При этом можно рекомендовать к использованию «третьи формулы», которые содержат содержат 1,1-1,7 мкг (44-68 МЕ) витамина D. Расчеты показали, что потребление 300 мл «третьей формулы» в день удовлетворяет суточную потребность в витамине D3 на 33%, что позволяет рекомендовать их для включения в рационы питания здоровых детей 1-3 лет жизни.

В 2013 г. опубликованы данные проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования, в котором 92 ребенка в возрасте 2-6 лет получали либо сухую молочную смесь для детей старше 12 мес., либо полужирное коровье молоко, не обогащенное витамином D (контрольная группа). Результаты исследования показали, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D, позволяет предотвратить у детей сезонное снижение концентрации витамина D (25(OH)D) в зимние месяцы. Важно отметить, что ежедневное потребление «третьей формулы», обогащенной витамином D в летние месяцы было безопасным, поскольку не вызывало повышения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, несмотря на активный эндогенный синтез витамина D в летние месяцы.

Использование в питании детей старше года каш промышленного выпуска, предназначенных для этой возрастной категории, позволяет снизить риск развития недостаточности витамина D. Каши обогащены витамином D3 в количестве 5-7,8 мкг/100 г сухого продукта. Прием 200 мл каши в день позволяет покрыть рекомендуемую суточную потребность на 20-30% .

Для детей старше 8 мес. выпускается жидкий кисломолочный продукт – биойогурт Тёма, обогащенный витамином D3 в количестве 0,55 мкг/100 мл.

Таким образом, употребление продуктов питания, поливитаминных комплексов, содержащих витамин D, и препаратов витамина D, а также достаточная инсоляция помогут поддержать концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови на оптимальном уровне.

10.3. Пищевая аллергия

Пищевая аллергия (ПА) - вызванная приемом пищевого продукта побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая специфические IgE (IgE-опосредованные реакции), клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные реакции) или их сочетание (реакции смешанного типа).

Данные о частоте ПА значительно варьируют. Это в первую очередь объясняется гипердиагностикой данной патологии. По данным Всемирной̆ организации здравоохранения (ВОЗ), реакции пищевой̆ гиперчувствительности встречаются в среднем у 2,5% населения. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте.

Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих экземой, частота ПА превышает 30%.

Пищевая аллергия сама по себе не является нозологической формой, а представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний или симптомов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, наличие ПА целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

При наличии атопического дерматита согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выставляется основной диагноз L20.8, а далее может быть указана сенсибилизация. При аллергической крапивнице, обусловленной пищевой сенсибилизацией, диагноз будет звучать как: аллергическая крапивница L50.0, пищевая аллергия. В тех случаях, когда характер кожных проявлений не соответствует типичной картине хронического воспаления, имеющегося при атопическом дерматите или типичным проявлениям крапивницы, для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть использован код МКБ L27.2 (Пищевая аллергия - дерматит, вызванный съеденной пищей). При гастроинтестинальных проявлениях - К52.2 (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит).

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами пищевых продуктов являются белки, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. Исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что не зависимо от места проживания, 1-и 2 место по «аллергенности» у детей раннего возраста занимают куриные яйца и коровье молоко, 3 место - те продукты, которые широко используются в питании населения отдельно взятой страны.

Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка в процессе нагревания продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также пищевые продукты и аллергены иного происхождения (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием аналогичных белков в их составе (табл. 27)

Таблица 27. Перекрестные реакции между основными непищевыми аллергенами и пищевыми продуктами

Аллергены не пищевого происхождения	Пищевые продукты, вызывающие перекрестные аллергические реакции
Пыльца березы	яблоко, груша, морковь, вишня, слива, персики, укроп, грецкие орехи, миндаль, картофель, шпинат, арахис, сельдерей, киви, анис, фенхель, кориандр, тмин
Пыльца полыни	Сельдерей, картофель, морковь, фенхель, укроп, красный перец, кориандр, тмин, ромашка, анис
Пыльца подсолнечника	Подсолнечное масло, халва, майонез, горчица
пыльца лебеды	банан, дыня, персик (редко: нектарин, спаржа, киви, картофель, маслины, лук)
Латекс	Ананас, авокадо, банан, каштан, папайя, инжир, шпинат, картофель, помидоры
Пыльца сорных, Луговых трав	Мед
Пыльца сложноцветных	Подсолнечное масло, семечки, халва, арбуз, дыня, артишоки, цикорий, эстрагон, мед и продукты пчеловодства.
Пыльца амброзии	Дыня, банан, мед, семена подсолнечника, халва
Пух, перо	Мясо и яйца птиц
Шерсть кошки	Мясо кролика
Шерсть овцы	Баранина, овечий сыр
Шерсть лошади	Конина
Дафния	Рыба и морепродукты
Грибковые аллергены	Кефир, плесневые сорта сыров, изделия из дрожжевого теста, квас
Инсектные аллергены	Продукты пчеловодства
Аспирин, амидопирин	Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель

Установлено, что более, чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что a-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ.