«Научно-практическая программа (стратегия) по оптимизации питания детей в возрасте 1-3 лет в Российской Федерации» (стр. 18 )

В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз ПА не существует. Диагноз устанавливается на основании аллергологического анамнеза, данных клинической картины заболевания, результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, а также на основании полной регрессии симптомов после назначения элиминационной диеты. При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз ПА может быть выставлен до окончательного обследования.

Определение уровня специфических IgE к пищевым белкам является методом диагностики IgE-опосредованной ПА. При этом положительные результаты тестирования свидетельствуют о только наличии IgE – сенсибилизации. Результаты должны интерпретироваться в контексте анамнестических данных. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА.

Кожное тестирование распространено в клинической практике и также является методом, позволяющим подтвердить наличие сенсибилизации и эффективны в диагностике IgE-опосредованной ПА. По разным данным чувствительность кожных проб с пищевымии аллергенами зависит от вида аллергена и составляет 70-100% (наиболее низкая – с аллергенами растений).

Провокационные пробы в Российской Федерации не сертифицированы, поэтому решающая роль остается за методами диетодиагностики. Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не IgE-опосредованных формах ПА.

Помимо иммунологически обусловленных реакций на пищевые белки (ПА) встречаются реакции на пищу не иммунного характера, которые могут клинически не отличаться от проявлений ПА.

Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. В случаях среднетяжелых и тяжелых реакций на пищу, а также при хроническом течение аллергического процесса требуется комплексная фармакотерапия в соответствии с нозологической формой и особенностями клинических проявлений. В сложных случаях для формирования адекватного рациона необходимо проведение консультации диетолога. Соблюдение элиминационной диеты должно обязательно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Дети с ранее установленным диагнозом аллергии к БКМ при правильном ведении их на первом году жизни в большинству случаев к 1 году достигают клинической ремиссии и встает вопрос о введении в их рацион продуктов, содержащих молочный белок. Вопрос о сроках соблюдения безмолочной диеты решается индивидуально. Однако минимальные сроки исключения из питания определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения (рисунок 4).

При хорошем эффекте от проводимого лечения детям с IgE – опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических IgE антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала использования гипоаллергенных диет. Детям с сохраняющейся IgE-сенсибилизацией сроки соблюдения элиминационных диет продлеваются.

При необходимости продления сроков безмолочной диеты ребенку формируется адекватный его возрасту рацион, который может включать лечебную смесь, которая ранее использовалась в его питании. Имеются также специальные смеси для детей с аллергией к БКМ старше года. (Приложение 3). В периоде ремиссии также может быть использована лечебная смесь на основе изолята соевого белка.

При отсутствии специфических IgE и отсутствии тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание того или иного исключенного продукта. Для пробного введения молочных продуктов обычно используют небольшое количество кисломолочного продукта (йогурт или кефир) без искусственных добавок.

Тактика ведения детей с вновь выявленной пищевой аллергией.

Расширение питания начиная со второго полугодия жизни и на 1-3 году жизни может приводить к расширению спектра пищевой сенсибилизации. Особое внимание у детей 1-3 года жизни следует уделять аллергенам злаков, в первую очередь – глютену, а также аллергенам фруктов и овощей. Тактика ведения больных с вновь выявленной пищевой аллергией принципиально не отличается. После диагностического периода длительность соблюдения элиминационной диеты составляет в любом случае не менее 6 месяцев. Введение новых или ранее элиминированных продуктов в обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости.

При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету №5 ГА. Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, данная диета разработана на основе диеты №5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы.

Из диеты №5 ГА исключены продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.

Исключаются:

§ бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;

§ редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также - дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас),

§ газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Из питания исключаются также все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены. Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения.

Таблица 28 Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных диет больных с ПА и возникающие при этом дефициты макро - и микронутриентов

Группы продуктов	Дефицит нутриентов в рационе
Молоко, творог, кисломолочные напитки	Животный белок, кальций, витамины А, D, В2
Рыба и морепродукты	Животный белок, w-3 жирные кислоты, йод, витаминов А, D, группы В
Куриные яйца	Животный белок, жиры, фосфолипиды, витаминов В1, В2, B12, С, D, Е, А
Злаки (каши, макаронные и кондитерские изделия, хлеб)	Растительный белок, селен, витамины группы В, токоферол
Цитрусовые, ярко окрашенные овощи и фрукты	b-каротин, аскорбиновая кислота, пищевые волокна

Белковая часть рациона формируется в основном за счет мясных продуктов. В сложных случаях для коррекции рациона могут быть использованы специализированные продукты для детей старше года – смеси на основе гидролизата молочного или аминокислотные смеси, которые также позволяют частично компенсировать микронутриентный состав рациона.

Наиболее сложной стороной адаптации рациона является коррекция его микронутриентного состава: содержания витаминов, минеральных веществ, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и др.

При длительном соблюдении безмолочной диеты ребенку должны дополнительно назначаться препараты кальция (кальция лактат, кальция глицерофосфат, кальций-D3 и др.). В тех случаях, когда из питания исключена рыба, для обеспечения потребности в ПНЖК класса w-3 используются нутрицевтики или лекарственные препараты морского или растительного происхождения (под контролем переносимости). Жировые нутрицевтики могут назначаться детям в подострый период заболевания, а также в период ремиссии в возрастных дозировках курсами 30-40 дней.

В периоде ремиссии показано проведение витаминотерапии с использованием современных поливитаминных комплексов или единичных витаминных препаратов.

10.4. Избыточная масса тела и ожирение: современное состояние, причины развития и питание детей с ожирением

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся повышением массы жировой ткани, рецидивирующим течением и при прогрессировании осложняющееся нарушением функции и систем организма (МКБ 10:E66)

Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, на начало 2000 гг. избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1,7 млрд. человек, т. е. приблизительно у 30% жителей планеты. К 2010 году более 40 миллионов детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес, из них 30 млн. - в развивающихся странах [WHO, 2009].

Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. За последние 20 лет распространенность ожирения среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет — почти в 3 раза (с 5 до 14%).