Методическая разработка практического занятия По МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 10. Сестринский уход за пациентами при инфекционных заболеваниях Тема: Клинико-эпидемиологический обзор инфекций дыхательных путей (менингококковая инфекция, дифтерия) (стр. 2 )

Патогенез. Возбудитель, попадая на слизистые оболочки (чаще рото - и носоглотки) и поврежденные кожные покровы восприим­чивого организма, начинает быстро размножаться, выделяя экзо­токсин, который оказывает как местное, так и общее действие. Ре­зультатом воздействия дифтерийного токсина является повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием фибринозного вос­паления в месте входных ворот, регионарный лимфаденит. Кроме того, он оказывает токсическое действие на различные органы и системы (сердечно-сосудистую, нервную, почки и т. д.) с развитием в них воспалительно-дегенеративных процессов. Тяжесть течения дифтерии определяется выраженностью токсического действия дифтерийного экзотоксина на организм. Наличие в сыворотке кро­ви больного антитоксических антител способствует более легкому течению заболевания. После перенесенного заболевания форми­руется стойкий антитоксический иммунитет.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода составляет 2—10 сут (чаще 3—5 сут).

В зависимости от локализации и характера патологического про­цесса выделяют различные клинические формы: дифтерия рото­глотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаз, половых органов, кожи. В случае поражения нескольких органов, анатомически не связан­ных друг с другом, говорят о комбинированной форме дифтерии.

В типичных случаях дифтерия протекает с образованием в месте входных ворот отека и фибринозных налетов, однако в некоторых случаях, когда воспалительная реакция выражена слабо, налеты могут отсутствовать, и заболевание протекает в катаральном вари­анте. По распространенности выделяют локализованную (процесс ограничен одной анатомической областью) и распространенную (при поражении двух близкорасположенных анатомических обла­стей) формы дифтерии. Распространенность отека подкожной клетчатки или слизистых оболочек определяет тяжесть заболева­ния. Наиболее тяжелыми формами являются субтоксическая, ток­сическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы дифтерии.

Наиболее часто регистрируется дифтерия ротоглотки, которая составляет до 90 — 95 % всех случаев дифтерии, при этом в 70 — 75 % случаев она носит локализованный характер.

Локализованная дифтерия ротоглотки является наиболее лег­кой формой заболевания. Она может протекать по катаральному, островчатому или пленчатому варианту. Интоксикация обычно бы­вает выражена умеренно, а температура тела, хотя и достигает вы­соких значений, не бывает длительной. Больные жалуются на боли в горле при глотании, головную боль, слабость. В ротоглотке при осмотре выявляются умеренно гиперемированные и увеличенные (за счет отека) небные миндалины, небольшое увеличение подче­люстных лимфатических узлов. При катаральном варианте на мин­далинах налеты отсутствуют, в силу чего заподозрить и тем более поставить диагноз дифтерии у таких больных бывает очень трудно. При островчатом варианте определяются одно - или двустороннее поражение миндалин, которое характеризуется наличием налетов на небных миндалинах в виде небольших островков размером от одного до нескольких миллиметров. При пленчатом варианте на миндалинах формируются фибринозные налеты (процесс может быть одно - или двусторонним), которые не выходят за пределы по­раженных миндалин. В первые часы заболевания налеты представ­ляют собой желеобразную массу, которая легко снимается без трав­мирования подлежащих тканей. Однако уже к исходу первых суток налеты приобретают характерный вид: гладкие, плотные, бело-серого цвета с перламутровым оттенком. Поскольку фибринозные налеты пропитывают ткань миндалин, они снимаются с трудом. По­пытка снятия налета обычно приводит к кровоточивости ткани миндалин. Типичный характер налетов при пленчатом варианте ло­кализованной дифтерии ротоглотки обычно встречается не более чем в 30 % случаев. При позднем обращении больных за медицин­ской помощью налеты могут достаточно легко сниматься без выра­женной травматизации ткани миндалин. Несмотря на то что лока­лизованная дифтерия ротоглотки относится к числу легких форм дифтерии, следует помнить, что в нелеченных случаях она может прогрессировать и переходить в распространенную и даже токси­ческую форму.

При распространенной дифтерии ротоглотки фибринозные налеты с миндалин распространяются на окружающие их мягкие ткани. Данная форма заболевания встречается в 3—11 % случаев. По своему клиническому течению она мало отличается от локали­зованной формы. У больных выявляются боль в горле, головная боль, увеличение и умеренная болезненность подчелюстных лим­фатических узлов. Отека слизистой ротоглотки и подкожной клет­чатки шеи у больных не выявляется.

Субтоксическая дифтерия ротоглотки относится уже к тяже­лым формам. В большинстве случаев субтоксическая и токсические формы развиваются у непривитых лиц и лиц, имеющих низкие ти­тры антитоксических антител (например, прошедших неполный курс вакцинации). При умеренно выраженных признаках интокси­кации больные с данной формой заболевания отмечают выражен­ные боли при глотании. При осмотре ротоглотки выявляются при­знаки распространенной дифтерии: багрово-цианотичные, отеч­ные миндалины, умеренный отек дужек, язычка, мягкого неба. Ре­гионарные лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны. Отечность регионарных лимфатических узлов может имитировать отек подкожной клетчатки шеи (который при этой форме отсут­ствует). Нередко процесс может иметь одностороннюю локализа­цию.

Токсическая дифтерия ротоглотки характеризуется быстрым прогрессирующим течением. Температура тела, как правило, уже с первых дней заболевания достигает высоких значений, больные отмечают озноб, выраженную боль в горле, головную боль. В неко­торых случаях может быть рвота. За счет формирующегося отека слизистых оболочек носовое дыхание бывает затруднено и больные дышат открытым ртом. Голос осипший. Ключевым клиническим признаком и критерием токсической дифтерии является отек под­кожной клетчатки шеи. Миндалины резко увеличены, отечны, ча­сто практически полностью закрывают зев. Развивающийся у боль­ных тризм жевательных мышц может затруднять осмотр ротоглот­ки. Налеты уже к концу первых суток от начала заболевания по­крывают миндалины и распространяются на мягкие ткани. Очень часто налеты имеют бурый цвет за счет геморрагического пропиты­вания. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В области шеи определяется тестоватый безболезненный отек под­кожной клетчатки, распространенность которого определяет тя­жесть течения токсической дифтерии. При токсической дифтерии I степени он распространяется до середины шеи, при II степени — до ключиц и при III степени — ниже ключиц. Иногда отек может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спины, что свидетельствует о тяжелой форме заболевания.

Кожные покровы у больных при токсических формах дифтерии обычно бледные, определяется акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления.

Комбинированные формы заболевания чаще регистрируются при токсической дифтерии.

Гипертоксическая дифтерия является наиболее тяжелой фор­мой дифтерии, для которой характерно бурное, динамичное разви­тие заболевания. Отек мягких тканей ротоглотки и шеи формиру­ется уже спустя 6—12 ч от начала заболевания, что может даже предшествовать появлению фибринозных налетов в ротоглотке. В этом случае уже на 1 — 2-е сутки от начала заболевания может на­ступить летальный исход, причиной которого является развитие инфекционно-токсического шока.

Дифтерийный круп {дифтерия гортани) наиболее часто являет­ся следствием прогрессирующего течения дифтерии ротоглотки, хотя может возникать и самостоятельно. Для нее характерно рас­пространение дифтеритического воспаления на гортань, трахеи и даже бронхи. В клинической картине выделяют три стадии или пе­риода: дисфонический, стенотический и асфиктический. Важными клиническими признаками, свидетельствующими о развитии диф­терии гортани, являются изменение тембра голоса от осиплости до полной афонии, грубый «лающий» кашель, одышка, затруднение дыхания (дыхание становится шумным с удлиненным вдохом), на вдохе отмечается втяжение податливых мест грудной клетки. Боль­ные становятся беспокойными, отмечается синюшность лица, та­хикардия, повышенная потливость. При прогрессировании заболе­вания появляются признаки асфиктической стадии: нарастает одышка, дыхание становится поверхностным, изменяется его ритм, падает сердечная деятельность, пульс становится нитевидным, циа­ноз нарастает, появляется сонливость и без оказания экстренной помощи (интубации или трахеостомии) больной погибает от асфик­сии.

Дифтерия носа может регистрироваться в качестве самостоя­тельной формы, либо в комбинации с дифтерией ротоглотки. Как самостоятельная форма дифтерия носа характеризуется слабовы-раженной интоксикацией, затруднением носового дыхания, нали­чием сукровичных или серозно-гнойных выделений. При осмотре слизистая оболочка носовых ходов отечна, гиперемирована, выяв­ляются фибринозные наложения или эрозии.

Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи относится к редким формам дифтерии. Подобно локализованной дифтерии ротоглотки процесс может протекать в катаральном и пленчатом варианте. Как правило, поражение указанных органов выявляется при комбини­рованной форме дифтерии.

Прогноз. Определяется формой заболевания, сроками госпитали­зации и в какие сроки от начала заболевания была начата специфиче­ская терапия (введение противодифтерийной сыворотки). В период эпидемического подъема заболеваемости летальность при тяжелом течении составляет от 10 до 70%. После перенесенных тяжелых форм могут сохраняться остаточные явления.

Осложнения. Наиболее часто осложнения развиваются при тя­желых и нелеченных формах дифтерии. Могут наблюдаться такие осложнения, как инфекционно-токсический шок, миокардит, полинейропатии, токсический нефроз. Инфекционно-токсический шок регистрируется в острый период болезни только при токсической и гипертоксической формах дифтерии. Миокардит обычно развива­ется к концу первой недели заболевания, но при тяжелых формах дифтерии его признаки могут появляться уже на 4 — 5-й день болез­ни. Полинейропатии развиваются в разные сроки заболевания. Чем тяжелее протекала дифтерия, тем раньше выявляются невро­логические осложнения. Полинейропатии могут развиваться даже спустя 2 — 3 мес и более после перенесенной дифтерии. При дифте­рии гортани у больных может развиться острая дыхательная недо­статочность, которая требует проведения трахеостомии.