При введении противодифтерийной сыворотки у больных могут развиться анафилактический шок и сывороточная болезнь, которые представляют собой осложнения лечения, а не заболевания.
Диагноз. Ввиду большого многообразия клинических форм и вариантов течения дифтерии ее диагностика может быть затруднена. Диагностика дифтерии должна основываться на комплексных данных клинического, эпидемиологического и лабораторного обследования.
Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический метод, позволяющий не только выделить возбудитель из очага поражения, но и определить его тип и токсигенность. Независимо от локализации очага поражения во всех без исключения случаях у больных необходимо брать мазок из зева и носа. Бактериологическому исследованию обычно подвергают слизь и пленки (примесь крови нежелательна ввиду ее бактерицидных свойств). Мазок из зева следует брать натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи или полоскания горла. При заборе анализа тампоном нельзя касаться слизистых оболочек языка, ротовой полости, зубов, поскольку в ротовой полости могут находиться ложнодифтерийные палочки, имеющие морфологическое и биохимическое сходство с возбудителем дифтерии. При наличии налетов мазок следует брать у его края. Мазок из носа следует брать после предварительного очищения носовых ходов. Взятый на исследование материал должен быть незамедлительно направлен в лабораторию. Посев производят на среды Клауберга, Костюковой. Окончательный результат лаборатория дает через 48 — 72 ч. Установление токсигенности выделенной культуры дифтерийной палочки подтверждает диагноз дифтерии при наличии у больного соответствующей клинической картины. В случае выделения нетоксигенной палочки окончательный диагноз будет зависеть от клинической картины заболевания.
Кроме того, могут быть использованы методы определения титров антитоксических антител в сыворотке крови больных (ИФА, РНГА), однако эти результаты носят лишь второстепенное значение, поскольку больные могли быть предварительно вакцинированы против дифтерии.
Госпитализация. Все больные дифтерией и носители токсигенной дифтерийной палочки подлежат госпитализации либо в боксовое отделение, либо в специализированное отделение палатного типа.
Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в отделении с дифтерийными больными, во избежание инфицирования должен быть обязательно привит против дифтерии, и кроме того, постоянно пользоваться масками. Палаты, в которых находятся больные дифтерией, должны часто и хорошо проветриваться, в них должна своевременно проводиться текущая и заключительная дезинфекция.
Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токсическими) формами дифтерии, которые находятся на строгом постельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и соблюдается в течение 10 — 30 сут. В постели больные должны находиться с приподнятой головой и туловищем. Кормить таких больных следует только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные могут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути (опасность развития аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и обрабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом растворе. Кожные покровы также ежедневно обтирают теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра должна очень осторожно менять положение больного в постели. Необходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) оповещать о нем дежурного или лечащего врача. При наличии у больных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т. д.) помощь медицинской сестры больному становится особенно необходимой.
При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции.
Лечение. Лечение больных с дифтерией должно быть комплексным и направлено на связывание, нейтрализацию и выведение из циркуляторного русла дифтерийного экзотоксина, восстановление и поддержание нарушенных функций организма.
В острый период заболевания больным обычно назначается стол № 2, но в жидком или полужидком виде, чтобы исключить возможную травматизацию слизистой ротоглотки. Пищу больным следует давать небольшими порциями 4 — 5 раз в сутки. При нарушении глотания (парез мышц гортани) больным назначается зондовое питание.
Основным средством специфического лечения больных дифтерией является введение противодифтерийной сыворотки. Следует помнить, что вводимая сыворотка может связывать и нейтрализовать только свободноциркулирующий токсин, поэтому ее терапевтическая эффективность зависит от сроков введения. Максимально раннее введение сыворотки оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно сразу, как только диагноз дифтерии был установлен (или заподозрен), не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Для исключения развития осложнений от введения гетерологичных сывороток ее вводят только после постановки пробы на чувствительность и при необходимости используют способ введения по Безредке. Дозы вводимой сыворотки определяются тяжестью течения заболевания и варьируют от 10 000 до 120 000 ME. Целесообразно сочетать введение сыворотки с проведением десенсибилизирующей терапии.
Кроме того, больным обязательно назначается дезинтоксикационная терапия с введением коллоидных (гемодез, плазма, 10 — 20 % раствор альбумина и др.) и кристаллоидных растворов (5 % глюкоза и др.), а при тяжелых формах, если есть возможность, — плазмаферез. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать суточного объема теряемой больным жидкости.
Больные должны получать этиотропную терапию. Обычно назначают пенициллин (по 6 — 8 млн ЕД в сутки), гентамицин (160 мг в сутки), эритромицин (2 — 3 г в сутки).
При появлении у больного признаков острой дыхательной недостаточности врач принимает решение о необходимости проведения трахеостомии.
Лечение бактерионосителей токсигенной дифтерийной палочки состоит в санации организма от возбудителя дифтерии. Больные должны получать комплексную терапию, включающую лечение сопутствующих заболеваний (особенно ЛОР-органов), антибиотикотерапию и местное лечение (полоскание, физиопроцедуры и т. д.).
Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших дифтерию, осуществляется после полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителя, что подтверждается получением отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования слизи из ротоглотки и носа, выполненного с интервалом 2 — 3 сут и не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений заболевания. Носители токсигенных палочек дифтерии выписываются из стационара после получения отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования, выполненного с интервалом 2 — 3 сут и не ранее чем через сутки после окончания лечения.
Профилактика. Важнейшим направлением в профилактике дифтерии является иммунизация населения (прил. 5). Лица, перенесшие дифтерию, также подлежат вакцинации. Эффективность проводимой против дифтерии вакцинации зависит от охвата прививками восприимчивого населения. Только охват вакцинацией 95 % населения гарантирует эффективность проводимой вакцинации.
Кроме того, предупреждению распространения инфекции способствует раннее выявление и изоляция больных и носителей токсигенной дифтерийной палочки.
План сестринского ухода при дифтерии:
Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, быть здоровым, быть чистым, видеть.
Проблемы настоящие: лихорадка, головная боль, насморк, приступы удушья, кашель, интоксикация, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, боль в горле, цианоз, нарушение зрения, отек слизистой оболочки, паутинообразные студенистые налеты.
Проблемы потенциальные: риск развития осложнений при несвоевременной диагностике и лечении: поражение периферической, узлов симпатической и парасимпатической нервной системы, дистрофия миокарда, миокардит, дегенерация надпочечников; асфиксия (дифтерия гортани).
Краткосрочная цель: улучшить состояние больного (снизить температуру больного до нормальных цифр, уменьшить интоксикацию и т. д.).
Долгосрочная цель: выздоровление пациента, профилактика осложнений.
МЕРОПРИЯТИЯ | МОТИВАЦИЯ |
1 .Изоляция больного | Для предупреждения распространения инфекции |
2.Соблюдение строгого постельного режима | Для предупреждения осложнений |
3.Обеспечить проветривание помещения - не менее 2 раз в день, применение кварца - 2 раза в сутки; температура должна быть благоприятной 18 - 20°С. Контроль за дез. режимом | Для обогащения воздуха кислородом. Для уничтожения патогенных микроорганизмов. Для предупреждения распространения инфекции. |
4. Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья. | Для соблюдения чистоты тела. |
5.Туалет больного (область промежности, подмышечные впадины, у женщин под молочными железами, полость рта, уши). | Для соблюдения чистоты тела. |
6.Следить за общим состоянием больного (АД, ЧДД, состояние кожи и слизистых) | Для предупреждения осложнений |
7.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, шиповником). Пища должна быть протертая, полужидкая, теплая. | Для снижения интоксикации. Для механического, химического и термического щажения ротоглотки. |
8. В течении 3 недель - контроль количества выделенной мочи. | Для выявления токсического поражения почек. |
9.Выполенение врачебных назначений: 1) введение противодифтерийной сыворотки; 2) часть сыворотки (1/2 дозы) вводят в/в одновременно с преднизолоном - при тяжелых формах; 3) антибиотикотерапия (тетрациклин, эритромицин, рифампицин); 4) дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (плазмоферез, 5-10% р-р глюкозы, гемодез, плазма, 10-20% р-р альбумина, аскорбиновая кислота) | Для специфического лечения заболевания. |
алгоритм выполнения манипуляции
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
