Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при менингококковой инфекции колеблется от 2 до 10 сут, составляя в среднем 2 — 4 сут. В соответствии с современными представлениями выделяют следующие клинические формы болезни:
ü локализованные формы — менингококконосительство, назофарингит;
ü генерализованные формы — менингококкемия, менингит, ме-нингоэнцефалит, смешанная форма (менингит + менингококкемия);
ü редкие формы с развитием эндокардита, полиартрита, пневмонии, иридоциклита.
Самой частой формой инфекции является менингококконосительство. Частота его формирования неизвестна, поскольку никакой клинической симптоматики у таких больных не выявляется. Установление диагноза менингококконосительства возможно только на основании выделения менингококка из носоглоточной слизи. У большинства инфицированных пациентов состояние носитель-ства бывает непродолжительным и ограничивается 2 — 3 нед. Формирование более длительного носительства обусловлено хроническим воспалением слизистой верхних дыхательных путей.
Менингококковый назофарингит проявляется умеренной лихорадкой, которая, как правило, не превышает 38,5 "С, головной болью, чувством першения в горле, заложенностью носа, насморком. При осмотре выявляется умеренная гиперемия мягкого неба. Типичны изменения со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки, которые проявляются яркой гиперемией, зернистостью и наличием гнойной слизи. Клинические проявления назофарингита практически не отличаются от других острых респираторных заболеваний, в силу чего его диагностика возможна только на основании результатов бактериологического или серологического исследования. В большинстве случаев продолжительность заболевания ограничивается 3 — 5 сут и заканчивается выздоровлением. Следует учитывать, что назофарингит может выступать не только как самостоятельная форма заболевания, но и предшествовать генерализованным формам инфекции.
Менингококкемию в связи со стойкой и выраженной бактериемией иногда обозначают как менингококковый сепсис. Независимо от того предшествует началу заболевания назофарингит или нет, менингококкемия начинается остро. Как правило, больные могут назвать час заболевания. Отмечается очень быстрый подъем температуры до 39,0 — 40,0 °С и даже выше, сопровождающийся ознобом. Появляются слабость, головокружение, головная боль, ломота в теле, обморочное состояние, рвота. Уже через несколько часов от момента заболевания на теле больного появляется характерная сыпь, которая служит важнейшим опорным диагностическим признаком менингококкемии. Типичная менингококковая сыпь носит геморрагический характер (петехиальная сыпь) и обычно локализуется на ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Распространение сыпи на другие участки тела (особенно лицо) свидетельствует о тяжести заболевания. Элементы геморрагической сыпи имеют неправильную форму, неровные края и внешне напоминают звездочки («звездчатая» сыпь) темно-красного или темно-вишневого цвета, диаметр которых составляет несколько миллиметров. При тяжелом течении заболевания элементы геморрагической сыпи могут сливаться, образуя крупные кровоизлияния, которые называются экхимозами. Если обширные кровоизлияния происходят в выступающие части тела (кончики пальцев, ушные раковины, нос), формируется сухой некроз данного участка, который после отторжения оставляет выраженные дефекты. В некоторых случаях, особенно в начале заболевания, появляющаяся сыпь может носить розеолез-ный или папулезный характер. Такая сыпь обычно не бывает стойкой и уже через несколько часов от момента появления либо полностью исчезает, либо трансформируется в геморрагическую.
При объективном осмотре больных выявляется бледность кожных покровов и цианоз разной степени выраженности. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, наклонность к снижению (или снижение) уровня артериального давления. Часто выявляется олигурия. Клиническая картина определяется тяжестью течения заболевания. В случае нарастания явлений интоксикации течение заболевания может осложниться развитием инфекционно-токсического шока. В редких случаях менингококкемия может иметь сверхострое (молниеносное, фульминантное) течение, при котором очень быстро (всего за несколько часов от момента заболевания) развивается клиническая картина инфекционно-токсического шока. Такой вариант течения заболевания обычно заканчивается летально уже в течение 1 — 2 сут от начала заболевания.
Менингит также обычно начинается остро с озноба и подъема температуры тела до высоких значений. Состояние больного быстро ухудшается. На фоне нарастающих явлений интоксикации появляются признаки поражения нервной системы: выраженная головная боль, боль в глазных яблоках при движении, рвота, повышенная чувствительность к различным раздражителям (светобоязнь, непереносимость громких звуков, повышенная чувствительность кожи и т. д.). К концу первых суток от начала заболевания появляются и быстро прогрессируют признаки поражения мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Бруд-зинского и др. При тяжелом течении у больных рано отмечается нарушение сознания, возбуждение, двигательное беспокойство, судороги. Важное значение в установлении диагноза менингита имеет исследование спинномозговой жидкости (ликвора), которую получают путем люмбальной пункции в поясничном отделе позвоночника.
Появление у больных стойкой очаговой неврологической симптоматики в виде парезов, параличей, психических расстройств, сонливости свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. Помимо менингеальных симптомов у таких больных выявляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, свидетельствующие о поражении вещества мозга.
В ряде случаев развивается смешанная форма менингококковой инфекции, при которой выявляются признаки менингококкемии и менингита.
После перенесенной болезни у больных формируется стойкий типоспецифический иммунитет.
Прогноз. Определяется формой заболевания. При генерализованных формах прогноз определяется сроками госпитализации и начала адекватной антибактериальной терапии. В целом летальность при генерализованных формах составляет 5—10%, но возрастает до 20—30 % у детей до 1 года и у лиц старше 60 лет. При развитии ИТШ летальность достигает 30 — 40 %.
Осложнения. Течение менингококковой инфекции чаще осложняется при генерализованных формах болезни. Наиболее грозными осложнениями являются инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга.
Выделяют три стадии инфекционно-токсического шока в зависимости от того, насколько выражены нарушения жизнеобеспечивающих систем макроорганизма.
Первая стадия расценивается как компенсированной шок. Несмотря на тяжелое состояние больного, он остается в сознании. Кожные покровы бледные, выражен акроцианоз. Часто отмечаются возбуждение, двигательное беспокойство, небольшая одышка, тахикардия, уровень артериального давления в пределах нормы или несколько повышен. Диурез снижен.
Вторая стадия шока является субкомпенсированной. В эту стадию возбуждение больного сменяется заторможенностью. Значительно ухудшаются показатели центральной и периферической гемодинамики: уровень артериального давления снижается до 80 — 60 мм рт. ст., пульс учащается и характеризуется слабым наполнением, тоны сердца глухие. Усиливается бледность кожных покровов и цианоз. Диурез значительно снижен.
Третья стадия представляет собой декомпенсированный шок. У больных отмечаются резкие нарушения гемодинамики: артериальное давление либо не определяется, либо его уровень не превышает 50 мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяется. Тотальный цианоз, гипотермия, анурия. Несмотря на то что сознание еще сохраняется, возможны бред и галлюцинации.
Отек и набухание головного мозга чаще развивается в 1 — 3-й сутки от начала заболевания. Для его развития характерно возникновение психомоторного возбуждения, судорог и нарушения сознания на фоне нарастающих явлений интоксикации. Отмечается нарастание головной боли, усиление рвоты. Больные не реагируют на раздражители, у них угасают корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Выявляются признаки расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть больных наступает от остановки дыхания.
Диагноз. Диагностика менингококковой инфекции зависит от клинической формы заболевания. Эпидемиологический анамнез не всегда позволяет установить контакт с больным менингококковой инфекцией. Менингококковый назофарингит и менингококконосительство могут быть установлены только на основании результатов специальных методов обследования (бактериологического и (или)серологического).
Учитывая скоротечность развития генерализованных форм менингококковой инфекции, своевременная диагностика и оказание неотложной помощи во многом определяют исход заболевания. Первичная диагностика генерализованных форм основывается на результатах всего комплекса клинико-лабораторных данных. В общем анализе крови у больных определяется выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы «влево». В диагностике менингита исключительное значение имеет выявление менингеальных знаков, обосновывающих необходимость проведения люмбальной пункции, с помощью которой диагноз менингита подтверждается. При менингококковом менингите спинномозговая жидкость мутная, вытекает под давлением, цитоз достигает нескольких тысяч клеток в 1 мкл с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов (свыше 90%), уровень белка повышен, определяются положительные белково-осадочные пробы, количество глюкозы снижено. Прямая микроскопия ликвора позволяет выявить диплококки, которые располагаются внутри - и внеклеточно.
С целью проведения лабораторной верификации диагноза больным проводят бактериологическое и серологическое исследование. Материалом для бактериологического исследования независимо от формы заболевания служит носоглоточная слизь (слизистая носоглотки служит входными воротами возбудителя). Кроме того, в зависимости от локализации возбудителя производят посев крови (при менингококкемии) и ликвор (при менингите). Мазок следует брать строго с задней стенки носоглотки стерильным тампоном и немедленно производить посев на сывороточный агар. Необходимо помнить, что ввиду нестойкости менингококка промедление посева приводит к его гибели. Посев крови производят во флаконы с 50 мл 0,1% полужидкого агара. Ликвор получают путем люмбальной пункции и забирают в стерильные пробирки, которые должны быть незамедлительно доставлены в лабораторию. Учитывая высокую чувствительность менингококка к колебаниям температуры, следует избегать охлаждения взятого материала.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
