Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 10 )

Выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут влиять на прогноз Определить группу риска Диагностировать поражения органов-мишеней, оценить их тяжесть

Основные факторы риска

мужчины старше 55 лет женщины старше 65 лет курение дислипидемия (ОХС более 6,5 ммоль/л, ХС ЛНП более 4,0 ммоль/л, ХСЛВП менее 1,0 ммоль/л для мужчин, менее 1,2 ммоль/л для женщин) наследственность Ожирение (ОТ более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин) СРБ более 1 мг/дл Сахарный диабет

Дополнительные факторы риска

Нарушение толерантности к глюкозе Низкая физическая активность Повышение фибриногена

Ассоциированные клинические состояния

Цереброваскулярные заболевания

ишемический инсульт геморрагический инсульт ТИА

Заболевания сердца

ОИМ стенокардия реваскуляризация ХСН

Поражения почек

диабетическая нефропатия ХПН (креатинин более 133 мкмоль/л для мужчин, более 124 мкмоль/л для женщин) протеинурия более 300 мг/сутки

Заболевания артерий

расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Поражения органов-мишеней

Гипертрофия миокарда левого желудочка (признак Соколова-Лайона более 38 мм, КП 2440 мм х мс, ИММ для мужчин более 125 г/м2, для женщин более 110 г/м2) УЗ признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов (толщина слоя интима/медия сонной артерии более 0,9 мм, или бляшки магистральных сосудов) Креатинин – для мужчин 115-133 мкмоль/л, для женщин 107-124 мкмоль/л Микроальбуминурия (МАУ) – 30 – 300 мг/сутки, соотношение альбумин/креатинин в моче более 22 мг/г для мужчин, более 31 мг для женщин

Исследования, рекомендуемые обязательно

Общий анализ мочи и крови Глюкоза (натощак) ХС, ЛВП, ТГ, ЛНП, креатинин, мочевая кислота, калий ЭКГ Глазное дно ЭХО КС (где есть возможность)

Дополнительные рекомендуемые исследования

Рентгенограмма грудной клетки УЗИ почек и надпочечников УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий СРБ в сыворотке крови Бактериурия МАУ (обязательно при СД)

Углубленное исследование

Оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек Выявление вторичных форм АГ – концентрация альдостерона, кортикостероидов, ренина, катехоламинов Брюшная аортография КТ или МРТ надпочечников и головного мозга

Таблица 9. Стратификация риска у больных АГ

Высокое нормальное АД	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
Нет	незначимый	низкий	умеренный	высокий
1-2 ФР	Низкий	умеренный	умеренный	очень высокий
3 ФР или ПОМ	Высокий	высокий	высокий	очень высокий
АКС или СД	очень высокий	очень высокий	очень высокий	очень высокий

Риск инсульта или инфаркта в течение ближайших 10 лет.

низкий - менее 15% средний - 15-20% высокий - 20-30% очень высокий более 30%

Классификация по стадиям

1 стадия – нет поражений органов-мишеней, нет ассоциированных клинических состояний

2 стадия - выявлены поражения органов-мишеней, нет ассоциированных клинических состояний

3 стадия – выявлены ассоциированные клинические состояния, поражения органов-мишеней могут быть

Примеры формулировки диагноза.

Гипертоническая болезнь 2 стадии  Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 Гипертоническая болезнь 3 стадии Степень 1. ИБС Стенокардия напряжения ФК 3 Риск 4.

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

Этиология и патогенез эссенциальной артериальной гипертензии Понятие «поражение органов-мишеней», диагностика Понятие «ассоциированные клинические состояния», диагностика Классификация гипертонической болезни. Определение риска при гипертонической болезни

Основная литература:

1.Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН ., акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.61-76, 95-104).

2. , «Внутренние болезни». /Уч. литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.190-202, 206-217, с.254-255.

3. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), М., 2004-32с.(с.5-18)

Дополнительная литература:

1. Неотложная терапия в кардиологии. Справочник, М., «Медицина», 2002-255с.-с.10-29.

2. Арабидзе артериальные гипертонии (гипертензии)// Руководство по кардиологии: М. Медицина, 1982.-Т2.-С. 65-100, т. 3.-с.196-226.

3. Гогин болезнь и симптоматические гипертензии//Диагностика и лечение внутренних болезней.- М.: Медицина, 1993.-Т.1. С.21-109.

4. , Котовская гипертония.- М.: Медицина, 2001.-208 с.

5. Кушаковский болезнь и вторичные гипертензии.- Изд. 2-е.-М.: Медицина, 1985.

6. , Перов гипертония.-  СПб., 1993.-с.299. 

7. , Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. Изд-во «Ньюдиамед», М, 2006-255 с (с.5-190с,  219 с.-253).

8.  Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕД-пресс-информ», 2004- 456с. (с. 200-207)

9. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Под общей редакцией , Ю. М. изд-во «Литтерра», 975 с. (с.293-339).

10. неотложная кардиология. /изд-е 3-е, перераб и дополненное, СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ»,  2000.-503с (391-401с).

Тема № 6. Основные принципы терапии гипертонической болезни.

Студент должен знать:

Основные цели терапии гипертонической болезни. Основные группы гипотензивных препаратов: диуретиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов кальциевых каналов, антагонистов рецепторов к ангиотензину 2, альфа-блокаторов, агонистов имидазолиновых рецепторов (механизм действия, классификации, побочные эффекты, применение). Принципы выбора терапии в зависимости от клинической ситуации. Классификацию гипертонических кризов и неотложную терапию при них.

Студент должен уметь:

Определить тактику ведения больного с артериальной гипертензией – назначить необходимые не медикаментозные методы и коррекцию факторов риска. Определить показания к медикаментозной терапии, выбрать тактику монотерапии или комбинированного лечения. Назначить гипотензивный препарат в зависимости от клинической ситуации: Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Основные цели терапии гипертонической болезни

Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Снижение риска смертности вследствие сердечно-сосудистых осложнений

Пути достижения цели

воздействие на модифицируемые факторы риска достижение целевого уровня АД: менее 140/90 мм рт. ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом  и/или поражением почек менее 130/80 мм рт. ст.

Мероприятия по изменению образа жизни

отказ от курения нормализация массы тела (ИМТ менее 25 кг/м2) снижение потребления алкоголя менее 30 г в сутки у мужчин и 20 в сутки у женщин увеличение физической активности (регулярные аэробные нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю) снижение потребления поваренной соли (до 5 г/сут) изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение потребления жиров, увеличение в рационе молочных продуктов, содержащих калий, кальций, магний).

Медикаментозная терапия. Основные группы препаратов

диуретики бета-адреноблокаторы ингибиторы АПФ антагонисты кальциевых каналов альфа-адреноблокаторы антагонисты рецепторов к ангиотензину II агонисты имидазолиновых рецепторов

Выбор определяется клинической ситуацией и зависит от:

Наличия ФР Конкретного поражения органов-мишеней Ассоциированных клинических состояний Сопутствующей патологии Индивидуальных параметров гемодинамики Индивидуальной реакции больного на препараты.

Таблица 10.Выбор гипотензивного препарата

Класс препаратов	В пользу применения	Абсолютные противо показания	Относи тельные противо показания
Тиазидные диуретики гипотиазид 12,5 мг, 25 мг хлорталидон 12,5 мг, 25 мг индапамид 1,5 мг, 2,5 мг	ХСН, ИСАГ, АГ пожилых	подагра	беремен ность, дислипид емия
Петлевые диуретики фуросемид 20-40 мг этакриновая кислота	ХПН, ХСН
Калий сберегающие спиронолактон 25-50 мг амилорид 5-10 мг	ХСН после перенесен ного ОИМ	Гипер калиемия ХПН
Дигидро пиридиновые антагонисты кальция Нифедипин-ретард 20-40 мг Амлодипин 5-10 мг	ИСАГ, АГ пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических и сонных артерий, беременность	тахи аритмии, ХСН
Недигидро пиридиновые антагонисты кальция Верапамил 40-248 мг Дильтиазем 60-180 мг	стенокардия, атеросклероз сонных артерий, СВТ	а-в блокада 2-3 ст., ХСН
Бета-адреноблокаторы Метопролол 25-200 мг Бисопролол 5-20 мг Бетаксолол 5-20 мг Карведилол 25-50 мг	стенокардия, ПИКС, ХСН, беременность, тахиаритмии	а-в блокада 2-3 ст., ЧСС менее 50 бронхиальная астма	атеро склероз перифери ческих артерий, НТГ, ХОБЛ, физически активные лица
Ингибиторы АПФ Эналаприл 5-40 мг Периндоприл 4-8 мг Фозиноприл 5-20 мг Лизиноприл 5-20	ХСН, дисфункция ЛЖ, ПИКС, нефропатии, протеинурия	беременность, гипер калиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 Эпросартан 400-800 мг Кандесартан 4-8 мг Валсартан 40-80 мг Лосартан 50-100 мг	диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный и-АПФ	беременность, гипер калиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Агонисты имидазолиновых рецепторов Моксонидин  0,2 мг-0,4 мг Рилменидин 1-2 мг	метаболии ческий синдром, СД	тяжелая ХСН, а-в блокады 2-3 ст
Альфа-адреноблокаторы Доксазозин 1-2 мг	гиперплазия предстательной железы, дислипидемия	Орто статическая гипотония	ХСН

Гипертонические кризы, классификация,