Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 4 )

Боли в сердце, причины:

а) уменьшение систолического объема левого желудочка.

б) сдавления левой венечной артерии расширенным левым предсердием

в) растяжения легочной артерии

г) наличия ревматического коронариита.

Кровохарканье – всегда указывает на значительную легочную гипертензию, причины:

а) разрывы венозных аневризм

б) ревматические тромбоваскулиты в системе малого круга кровообращения

г) инфаркты легкого.

Слабость, повышенная утомляемость – частые жалобы, обусловлены гипоксией мышечной и нервной тканей, в связи со сниженным минутным объемом сердца.

Диагностика

  «Митральная бабочка» на лице более характерна для комбинированного митрального порока, а при чистом митральном стенозе чаще встречается изолированный цианоз губ, акроцианоз.

Может быть видна эпигастральная пульсация и сердечный толчок, отражающие гипертрофию правого желудочка. Верхушечный толчок отсутствует, так как левый желудочек оттеснен правым желудочком.

Пальпаторно в выраженных случаях порока определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация и  диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье) которое лучше обнаруживается на верхушке сердца в положении на левом боку на выдохе. Пальпаторно можно определить и хлопающий I тон, который часто принимают за пульсацию верхушечного толчка.

Перкуссией определяется увеличение верхнего левого контура (за счет увеличения ушка левого предсердия и легочной артерии) и правого контура за счет правого предсердия и гипертрофированного правого желудочка.

Аускультация. Мелодию митрального стеноза в типичных случаях составляют: усиленный или хлопающий I тон, раздвоение П тона (митральный щелчок), создающие мелодию “ритма перепела», диастолический шум с пресистолическим усилением, возникающий сразу за митральным щелчком, акцент и раздвоение П тона над легочной артерией. Лучше эта мелодия выслушивается между верхушкой сердца и мечевидным отростком. В отличие от митральной недостаточности при митральном стенозе сразу развивается гипертония малого круга, что ведет к раннему появлению акцента и раздвоению П тона на легочной артерии. Диастолический (пресистолический) шум при митральном стенозе может исчезать при мерцательной аритмии и слабой сократительной способности левого предсердия и его дилатации.

Надо помнить, что I сильный тон (хлопающий) над верхушкой – один из наиболее важных аускультативных феноменов митрального стеноза, звучность I тона зависит от длины свободного края створок митрального клапана. При нарастании ригидности створок митрального клапана или снижении сократительной способности миокарда I тон теряет хлопающий оттенок.

Усиление I тона нельзя считать патогномоничным для митрального стеноза, так как этот феномен может быть при тиреотоксикозе, мерцательной аритмии, лихорадке, симпатикотонии, у спортсменов. В отличие от пресистолического шума, щелчок открытия митрального клапана не исчезает при мерцательной аритмии, не зависит от положения тела больного. Он может отсутствовать при комбинированном митральном пороке.

Над верхушкой сердца часто выслушивается систолический шум. Он обусловлен наличием недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. Шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана в отличие от шума митральной недостаточности не распространяется к левой подмышечной впадине и усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе (признак Риверо-Корвалло). При митральной недостаточности наблюдается противоположная зависимость. При резко выраженной легочной гипертензии во П-Ш межреберьях слева у грудины может выслушиваться диастолический шум (шум Грехема-Стилла). Шум возникает вследствие расширения легочного ствола и его отверстия, т. е. шум обусловлен относительной недостаточностью клапанов легочной артерии. С уменьшением давления в легочной артерии шум исчезает.

Пульс при митральном стенозе обычно не изменен. На лучевых артериях обеих рук пульс может быть разного наполнения (ослабление на левой лучевой артерии) – симптом Попова-Савельева, что объясняется рефлекторным сужением левой подключичной артерии вследствие раздражения симпатических нервов увеличенным левым предсердием.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование – позволяет оценить размеры и конфигурацию сердца, и степень нарушения кровообращения в малом круге. Рентгенологические признаки при митральном стенозе следующие:

Сглаженность «талии» сердца за счет выбухания второй (легочный ствол) и третьей дуги (расширенное ушко левого предсердия). При исследовании сердца с контрастированным пищеводом характерно отклонение пищевода по дуге малого радиуса до 6см, а при недостаточности митрального клапана – по дуге большого радиуса более 6см. Это объясняется тем, что при митральном стенозе левое предсердие гипертрофируется, а при недостаточности митрального клапана более выражена дилатация левого предсердия. В легких определяется усиленный легочный рисунок за счет сосудистого компонента. При застое – линейные тени (тени Керли). Они представляют полоски венозного и лимфатического стаза и характерны для легочной гипертензии. При легочном застое определяются мелкоточечные тени гемосидероза. Имеет значение в диагностике митрального стеноза обнаружение кальциноза митрального клапана. Наконец, имеется еще один признак митрального стеноза: угол между главными (правым и левым) бронхами часто увеличен, иногда значительно.

Электрокардиограмма. При митральном стенозе наиболее характерны следующие изменения:

а) электрическая ось сердца часто отклонена вправо.

б) признаки гипертрофии левого предсердия – расширение и расщепление зубца P в I-П стандартных отведениях (P-mitrale) в отведениях aVL, V4 – V6

в) признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка со смещением сегмента ST и отрицательным зубцом T в отведениях П-Ш, V1–V3. Проявлением гипертрофии правого желудочка часто бывает блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиограмма. Наиболее чувствительный метод. Он позволяет измерить трансмитральный градиент давления, площадь отверстия митрального клапана, оценить податливость и толщину створок, состояние хорд, других клапанов, выявить митральную недостаточность; определяют размеры камер сердца, систолическое давление в легочной артерии. Более информативна чреспищеводная ЭХО-КГ.

Диагноз митрального стеноза: прямые признаки порока – это клапанные симптомы, определяемые клинически (хлопающий І тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум и диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»)), косвенные признаки - нарушение кровообращения, наличие их указывает на тяжесть порока (левопредсердные, правожелудочковые и легочные).

Левопредсердные:

а) Симптом Попова-Савельева – пульс на обеих руках разного наполнения.

б) Симптом Ортнера – осиплость голоса.

в) рентгенологические признаки увеличения левого предсердия

г) Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия.

Правожелудочковые:

а) эпигастральная пульсация

б) сердечный толчок, видимый глазом или определяемый пальпаторно.

в) симптом Риверо-Корвалло.

г) рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия.

д) ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка

е) правожелудочковая недостаточность

Легочные: (следствие гипертонии и застойных явлений в малом круге кровообращения:

а) одышка при нагрузке

б) приступы сердечной астмы и отека легких.

в) кровохарканье.

г) выбухание ствола легочной артерии.

д) расширение ветвей легочной артерии.

е) акцент и раздвоение П тона на легочной артерии.

ж) шум Грехема-Стилла.

Классификация митрального стеноза

В зависимости от степени нарушения кровообращения различают пять стадий митрального стеноза (классификация и )

І стадия – стадия полной компенсации, жалоб нет

П стадия – нарушение кровообращения в малом круг (одышка при физической нагрузке)

Ш стадия - выраженные признаки нарушения кровообращения в малом круге и начальные признаки застоя в большом. (сухой «сердечный кашель», одышка при небольшой нагрузке, приступы сердечной астмы и отека легких, кровохарканье, гепатомегалия). Может быть мерцательная аритмия, возможны тромбоэмболии.

ІV стадия - признаки стойкой недостаточности правого желудочка (венозное давление высокое, значительная гепетомегалия, начальный асцит, отеки).

V стадия - терминальная, соответствует Ш стадии (дистрофической) нарушения кровообращения по и .

Варианты митрального стеноза

1. Систолический вариант. Систолический шум может быть обусловлен относительным стенозом устья легочной артерии (при высокой легочной гипертонии), кальцинозом митрального клапана. Сопутствующей митральной и трикуспидальной недостаточностью.

2. афонический («немой») стеноз. Шум не возникает при незначительном сужении митрального отверстия и при резком стенозе, мерцательной аритмии.

3. Астматический вариант. В клиническом течении преобладают симптомы дыхательной или легочно-сердечной недостаточности.

4. Эпилептиформный (судорожный) вариант. Встречается в 2% случаев. Периодически у больных наблюдаются эпилептиформные приступы, причиной которых могут быть отек мозга, васкулит мозговых сосудов, эмболизация мелких сосудов мозга, шаровидным тромбом левого предсердия.

Осложнения митрального стеноза

1. Нарушения ритма и проводимости (предсердная экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокада правой ветви п. Гиса и др.)

2. Отек легких

3. Кровохарканье и легочное кровотечение.

4.Тромбоз левого предсердия.

5. Тромбоэмболии

6. Кальциноз митрального клапана.

7. Осиплость голоса (симптом Ортнера)

Консервативное лечение – симптоматическое

1. Лечение ХСН

2. При наличии фибрилляции предсердий – непрямые антикоагулянты

При МС проводятся несколько хирургических вмешательств – баллонная вальвулотомия, комиссуротомия и установление искусственного клапана.

Баллонная чрескожная  вальвулотомия.

Основное показание: 2, 3, 4 ФК ХСН, умеренный и тяжелый МС (площадь отверстия менее 1,5 см2), морфология клапанов соответствует вмешательству (мобильные некальцинированные створки, небольшие подклапанные наслоения, некальцинированные комиссуры), нет тромбов в ЛП