Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 12 )

3. , «Внутренние болезни». /Уч. литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с. 202-206, с.254-255)

4. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией , , изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31-114, 298-300).

5. www. cardiosite. ru

Дополнительная литература:

1. Неотложная терапия в кардиологии. Справочник, М «Медицина», 2002-255с.- с.29-44.

2.  Неотложная кардиология /под ред. М «МИА», 2004.-518 с. (.340-353).

3. , Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. Изд-во «Ньюдиамед», М, 2006-255 с (с.190- 219 с.)

4. неотложная кардиология. /изд-е 3-е, перераб и дополненное, СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ»,  2000.-503с.(с.401-419).

Тема № 7. Атеросклероз

Студент должен знать:

Основные теории патогенеза атерогенеза: наследственную, липидную, воспалительную Факторы риска атеросклероза Наиболее частые локализации атеросклероза, их клинические проявления Лабораторные, рентгенологические, инструментальные и ангиографические методы исследования в диагностике атеросклероза различных локализаций Методику оценки риска сердечно-сосудистой смертности Нормальные показатели липидного спектра, определение дислипидемии Определение первичной и вторичной профилактики атеросклероза, мероприятия, составляющие их основу Основные группы гиполипидемических препаратов, их характеристику, принципы применения

Студент должен уметь:

При осмотре больного оценить факторы риска и клинические проявления атеросклероза Определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE Интерпретировать показатели липидного спектра Определить тактику первичной или вторичной профилактики. Определить показания для назначения липидкорригирующей терапии, оценить возможные противопоказания, назначить препарат, знать методы контроля безопасности его применения

Оптимальные значения липидных параметров плазмы (см. табл.11)

Таблица 11. Оптимальные значения липидных параметров плазмы

Липидные параметры	ммоль/л	мг/дл
ОХС	<5,0	<190
ХС ЛНП	<3,0	<115
ХС ЛВП	≥1,0 (у муж.), 1,2 (у жен.)	≥40 (у муж.), 46 (у жен.)
ТГ	<1,7	<150

Факторы риска атеросклероза (см. табл. 12)

Таблица 12. Факторы риска атеросклероза

Возраст	Мужчины >45 лет Женщины >55 лет или с ранней менопаузой
Раннее начало ИБС у ближайших родственников	ИМ или ВС у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет
Курение сигарет	Вне зависимости от количества
АГ	АД >140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов
ГХС	ОХС >5 ммоль/л (190мг/дл) ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
ГТГ, Низкий уровень ХС ЛВП	ТГ ≥2 ммоль/л (180мг/дл) ХС ЛВП <1 ммоль/л (40 мг/дл)
СД	Глюкоза натощак ≥7 ммоль/л (125 мг/дл)
Абдоминальное ожирение	Окружность талии: у мужчин >102 см, у женщин >88 см

Категории риска

У всех обратившихся к врачу пациентов необходимо определить степень (категорию) риска. Категории риска, предложенные Российскими рекомендациями по профилактике атеросклероза:

Очень высокий риск

ОКС Реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных, периферических сосудах, брюшной аорте По шкале SCORE риск более 10%

Высокий риск

Любые (не острые) проявления ИБС, или ее эквиваленты (клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий), аневризма аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ По шкале SCORE риск 5-9%

Средний риск

По шкале SCORE риск 1-4 % Отягощенный семейный анамнез

Низкий риск

Риск менее 1%

Первичная профилактика атеросклероза

Отказ от курения Рациональное питание Достаточная физическая активность Поддержание АД на определенном уровне Поддержание общего уровня холестерина и ЛНП на определенном уровне Тщательная коррекция глюкозы при наличии СД

Основные группы гиполипидемических препаратов

Статины Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике Фибраты Никотиновая  кислота Секвестранты желчных кислот Омега 3 ПНЖК

Механизм действия статинов: ингибируют фермент ГМГ-КоА редуктазу в печени, в результате снижается синтез ХС, увеличивается число рецепторов к ЛНП, удаляются ЛНП из кровотока

Естественные «статины» (получены путем ферментации грибков)

Ловастатин - 20 мг, 40 мг Симвастатин - 10 мг, 20 мг, 40 мг Правастатин - 20 мг, 40 мг

Полученные синтетическим путем

флувастатин - 20 мг, 40 мг Аторвастатин - 10 мг, 20 мг Розувастатин - 10 мг, 20 мг Питавастатин – 10 мг

Преимущества синтетических статинов

Поступают уже в активной форме Обладают повышенной ингибирующей активностью в отношении ГМК Ко-А редуктазы Более сильное действие

Тактика назначения статинов

Определить уровень АЛАТ, АСАТ, КФК (уровень не должен превышать в 3 и более раз) Назначить статин в минимальной дозе 1 раз в сутки на ночь Через 4-6 недель - контроль липидного спектра и АЛАТ, АСАТ, КФК. При повышении АЛАТ, АСАТ в 3 раза, а КФК в 10 и более раз, или при появлении миопатии - отмена Контроль не реже 1 раз в 3 месяца в первый год терапии, далее 1 раз в полгода

Механизм действия фибратов: активация транскрипции генов пероксомальных пролифератор-активированных рецептров (PPAR альфа), приводящая к повышению метаболизма жирных кислот и триглицерид-богатых частиц, в результате снижаются продукция ЛОНП и уровень ТГ.

Кроме того, активация PPAR-рецепторов стимулирует активность липопротеиновой липазы (ЛПЛ). Наиболее важный эффект активации нуклеарных рецепторов – увеличение синтеза антиатерогенных белков апо-А1 и апо-А2 (ЛПВП). PPAR-рецепторы влияют не только на метаболизм липидов, но и вовлечены в регуляцию активности воспаления сосудистой стенки.

Основные препараты

Гемфиброзил 600 мг 2 раза

Безафибрат 200 мг 2-3 раза

Фенофибрат:

Липантил 200 мг

Трайкор 145 мг

Механизм действия никотиновой кислоты: снижает синтез ЛОНП в печени, блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани

Препарат – эндурацин (0,5 х 3 раза)

Механизм действия секвестрантов желчных кислот: связывание желчных кислот в кишечнике, усиление их экскреции

Холестирамин 8-24 г/сут

Колестипол 5-30 г/сут

Механизм действия эзитимиба: ингибирование абсорбции пищевого ХС и ХС желчи в щеточной кайме ворсинок тонкого кишечника, снижение поступления ХС в печень, повышение клиренса ХС из плазмы

Таблетки 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи

Коррекция дислипидемии:

Оценить степень риска развития и прогрессирования ССЗ Если риск смерти от ССЗ менее 5% в ближайшие 10 лет и ожидаемый риск не превысит 5% в возрасте 60 лет, то такому человеку необходимо дать рекомендации в отношении соблюдения диеты, физической активности и прекращения курения для поддержания риска на низком уровне Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет Если 10-летний риск смерти от ССЗ составит 5% и более или такой риск ожидается в возрасте 60 лет у данного пациента, пациенту даются советы по интенсивному изменению образа жизни, в особенности это касается диеты Если в результате коррекции образа жизни по крайней мере в течение 3 мес уровни ОХС и ХСЛНП становятся ниже 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ – ниже 5%, то таких пациентов рекомендуется наблюдать без дополнительных вмешательств, ежегодно повторяя оценку риска Если риск сохраняется на уровне 5% и выше, рекомендуется применение лекарственных препаратов

Вторичная профилактика атеросклероза

Отказ от курения Рациональное питание Достаточная физическая активность Поддержание АД на определенном уровне Поддержание общего уровня холестерина и ЛНП на определенном уровне
Тщательная коррекция глюкозы при наличии СД Бета-адреноблокаторы - после ОИМ, при ХСН, при АГ Ингибиторы АПФ - после ОИМ, при ХСН

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

Патогенетические теории атерогенеза Обмен липидов, определение дислипидемии Основные группы липидкорригирющих препаратов: статины, фибраты, эзетимиб, препараты, содержащие омега 3 ПНЖК, содержащие никотиновую кислоту. Механизм действия, принципы применения Первичная и вторичная профилактика атеросклероза

Основная литература:

1. Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН ., акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с. 1-11).

2. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией , , изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 176-209, 341-349,  278-293).

3. Диагностика и коррекция нарушений  липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальные рекомендации. - 32с. (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика).

4. www. cardiosite. ru

Дополнительная литература:

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях: формулировка, классификация: практ. рук.: учеб пособие для системы послевуз. проф. образования врачей (, , Е. г. Дъяконова); под ред. , .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-93с.

2. , , Субботина атеросклероз: клинико-патогенетические аспекты ишемических органных осложнений, Петрозаводск, 2004.-237с.