Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 9 )

Важнейшим в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца – эндокарда и миокарда. Характерно изолированное поражение аортального клапана (до 62-66%). Митральный клапан поражается реже (14,6-49,8%), еще реже поражается трикуспидальный клапан (1,3-5%). У наркоманов преимущественно поражается трикуспидальный клапан (45-50% случаев). Темп формирования клапанного порока сердца при ИЭ очень быстрый, иногда всего 1,5 – 3 недели. Миокардит следует заподозрить не только по изменению аускультативной мелодии (ритм галопа, глухость тонов), но и по дилатации полостей сердца, нарушениям ритма и проводимости, а также по нарастающей декомпенсации с преобладанием  правожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения. Миокардит может сочетаться с абсцессами миокарда, инфарктом миокарда.

Важное диагностическое значение имеет поражение почек (очаговый гломерулонефрит, диффузный гломерулонефрит, амилоидная дистрофия почек, инфаркты почек, инфекционно-токсическая нефропатия).

Спленомегалия наблюдается у 21-77,5% больных (гипертрофия пульпы, инфаркты и абсцессы).

Для ИЭ характерно поражение сосудов различной локализации (васкулиты) и тромбоэмболии. Кожные проявления ИЭ встречаются редко, узелки Ослера выявляли в 9-23%, пятна Рота – в 2,5 – 5,5%, пятна Жаневье в 2,5 – 13% случаев. Кровоизлияния в переходную складку коньюктивы глаза – пятна Лукина, петехиальная и геморрагическая сыпь встречается крайне редко. Артриты и артралгии наблюдаются у 25 – 44% больных.

Осложнениями ИЭ являются эмболии и инфаркты внутренних органов (у 75 – 85% больных). Тяжелым осложнением ИЭ является бактериемический шок, который обычно наблюдается при остром и редко -  подостром течении ИЭ. Бактериемический шок характеризуется общей картиной шока, падением АД, потерей сознания, рвотой, поносом.

Лабораторная и функциональная диагностика.

1. Анемия.

2. Лейкоцитоз, редко – лейкопения

3. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

4. Ускорение СОЭ, обычно до 40-60 мм/час.

5. Увеличение уровня гамма-глобулинов, появление С-реактивного белка.

6. Повышение острофазовых показателей (серомукоида, фибриногена и др.)

7. Часто положительный ревматоидный фактор.

8. Посев крови - для идентификации гемокультуры и определение чувствительности к антибиотикам.

9. Иммунологические исследования: обнаружение антител к микроорганизмам и бактериальных антигенов стрептококка, стафилококка и др.

10. Эхокардиография всегда дает ценную диагностическую информацию: обнаружение вегетаций на клапанах, хордах, появление и усиление регургитации, разрывы хорд, перфорации и разрывы клапанов. Более информативна чреспищеводная ЭХО-КГ.

Диагностическими критериями ИЭ являются DUKE-критерии (DUKE Universiti Medical Center). По DUKE-критериям, ИЭ считается доказанным, если представлены 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев. (таблица 6).

Табл. 6 DUKE – критерии диагностики ИЭ

Определенный (доказанный) ИЭ
1. Морфологические критерии	1. Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций - эмболов, внутрисердечных абсцессов. 2. Патологические повреждения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.
2. Клинические  критерии Большие критерии	1. Положительная гемокультура из 2 раздельных культур крови типичных возбудителей ИЭ в пробах, полученных с интервалом 12 ч. Или во всех трех посевах крови, осуществленных с интервалом более 1 часа. 2. ЭХО-КГ признаки ИЭ – вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, появление признаков клапанной регургитации
Малые критерии	1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенное введение наркотиков. 2. Температура выше 38°. 3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина. 4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев. 6. ЭХО-КГ признаки, не соответствующие большим критериям.
Возможный ИЭ

Лечение ИЭ

Принцип антибиотикотерапии – лечить достаточно высокими дозами, лечить длительно (4 – 6 недель) с учетом чувствительности микробной флоры, является важным в ситуации ИЭ. Выбор антибиотика, комбинированное лечение, дозы препаратов зависят также от тяжести состояния больного, функционального состояния печени, почек, переносимости препаратов (табл. 7).

Табл. 7 Антибактериальная терапия ИЭ

Возбудитель

Препараты и дозы

Зеленящий и др. стрептококки: а) высокочувствительные к пенициллину б) умеренно чувствительные к пенициллину энтерококки Стафилококки: а) чувствительные к метициллину б) резистентные к метициллину Грамотрицательные микроорганизмы

Пенициллин 18-30 млн. ЕД/сут в/в или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефалотин 8-10 г/сут в/в), или цефриаксон 2 г/сут однократно в/в Любой из препаратов указанных выше + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ампициллин 12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше Оксациллин 8-12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше Ванкомицин 30мг/кг в сутки в/в, но не более 2 г /сутки Цефепим 2 г/сут в/в + амикацин 500 мг в/в

Имеются противоречивые сведения о целесообразности применения ГКС при ИЭ. Некоторые авторы считают целесообразным назначение преднизолона 20 – 30 мг/сут при выраженных проявлениях миокардита, васкулита, артрита, гломерулонефрита. Есть указания на целесообразность использования иммуномодуляторов и комплексных препаратов иммуноглобулинов: эндоглобина, интерглобина, эндобулина и др. Может использоваться Т-активин. В лечении ИЭ с иммунокомплексной патологией применяются также плазмаферез и гемосорбция. В случаях стафилококковых ИЭ могут применяться антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин.

При неэффективности медикаментозной терапии ИЭ показано хирургическое лечение. Основные показания к хирургическому лечению ИЭ следующие:

1. рефрактерная к терапии застойная сердечная недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам;

2. полная устойчивость к антибактериальной терапии при наличии таких возбудителей как синегнойная палочка, сарцины, грибы, золотистый стафилококк и др.

3. эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов;

4. абсцессы миокарда, внутрисердечные гнойные фистулы;

5. повторные ранние рецидивы ИЭ, сопровождающиеся быстрым разрушением клапанного аппарата сердца.

6. тромбоэмболические осложнения

7. крупные вегетации

8. грибковый ИЭ

Вопросы для самостоятельной работыУ

Особенности современного ИЭ.  ИЭ пожилых и старых людей. Структура вторичного ИЭ. Роль ПМК, двухстворчатого клапана аорты, склеродегенеративных пороков, антифосфолипидного синдрома, ревматических пороков. Особенности ИЭ наркоманов. Профилактика ИЭ. Перечислить факторы, обуславливающие резистентность к терапии ИЭ.

Литература:

Тюрин эндокардит, Москва, 2001г. 218 стр. , , Лизенко эндокардит, Петрозаводск, 2000г. , Виноградова эндокардит, Москва, 1997г. 96 стр. Шевченко Г. Г.. Инфекционный эндокардит правых камер сердца, С-П, 1996г. Гогин эндокардиты, в книге «Диагностика и лечение внутренних болезней». Москва,. 1996 т.1 стр. 300-332

Тема № 5. Гипертоническая болезнь: клиника, классификация, диагностика

Студент должен знать:

Этиологию и патогенез эссенциальной артериальной гипертензии (АГ). Классификацию гипертонической болезни по степеням, стадиям и риску.

Студент должен уметь:

Диагностировать гипертоническую болезнь (ГБ), установить продолжительность, и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии. Из данных анамнеза выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. На основании данных анамнеза и осмотра предположить наличие поражения органов-мишеней, диагностировать ассоциированные клинические состояния. Составить план обследования для уточнения поражения органов-мишеней и определения других факторов риска. Интерпретировать полученные данные лабораторных тестов (уровень креатинина, глюкозы, калия, липидный спектр, тест толерантности к глюкозе, анализ мочи). Интерпретировать данные ЭКГ, ЭХОКС, осмотра глазного дна, УЗИ крупных сосудов. Сформулировать клинический диагноз, оценить риск.

Определение устойчивости и степени повышения АД

Для оценки уровня АД на каждой руке необходимо выполнить не менее двух измерений АД с интервалом не менее 1 минуты, при разнице более 5 мм рт. Ст. производят дополнительное измерение, за конечное значение принимается среднее из двух последних (ВНОК, 2005 г.).

Таблица 8. Классификация уровней АД (ВНОК, 2005 г.)

Систолическое АД мм рт. ст.	Диастолическое АД мм рт. ст.
Оптимальное АД	До 120	До 80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1 степени	140-159	90-99
АГ 2 степени	160-179	100-109
АГ 3 степени	Более 180	Более 110
ИСАГ	Более 140	Менее 90

Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска