Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 14 )

При осмотре состояние средней тяжести. Больная сидит. Акроцианоз. АД - 170/90 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4 –м межреберье, по краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1,5 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент  II тона на аорте, шумов нет. Частота дыхания (ЧД) 20 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.  Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете?

Ответ:

1. Предварительный диагноз:

ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда, Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4.

2. План обследования:

-срочное выполнение ЭКГ

-клинический анализ крови

-при отсутствии четких критериев ОИМ по ЭКГ, оценка биомаркеров некроза миокарда в динамике (тропонин Т через 6-8 ч от начала болевого приступа).

Признаками повторного ОИМ на ЭКГ будут появление новых патологических зубцов  Q, подъем сегмента ST.

3. На ЭКГ возможно выявление рубцовых изменений, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ.

Задача  2

У больного П., 45 лет, впервые в жизни после эмоционального стресса на работе появились интенсивные давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся перебоями, повышенной потливостью и чувством страха смерти. По совету коллег принял нитроглицерин, без эффекта. Через 40 минут была вызвана «скорая помощь». В прошлом считает себя здоровым. Многолетний курильщик. Отец в 42-х летнем взрасте перенес ОИМ. За показателями липидного спектра и уровнем АД не следит.

При осмотре - состояние средней тяжести. Больной сидит. Кожные покровы бледные. АД - 150/80 мм рт. ст. Пульс 98  в минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. Частота дыхания 21 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете?

Ответ:

ИБС. Острый инфаркт миокарда.

2. План обследования:

-срочное выполнение ЭКГ

-клинический анализ крови

-при отсутствии четких критериев ОИМ по ЭКГ, оценка биомаркеров некроза миокарда в динамике (тропонин Т через 6-8 ч от начала болевого приступа).

3. Признаками  ОИМ на ЭКГ будут появление  патологических зубцов  Q, подъем сегмента ST. 

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию:

Определение понятия «инфаркт миокарда». Классификация. Клинические формы ОИМ. Диагностика ОИМ (клиническая картина, ЭКГ - диагностика, маркеры некроза миокарда). Лечение в различные периоды ОИМ, купирование болевого приступа, возможности тромболитической и антикоагулянтной терапии.

Основная литература:

1. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией , изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31-65, 114-126, 154-212, 261-278).

2. Внутренние болезни / гл. ред акад. РАМН ., акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.30-53)

3. , «Внутренние болезни». /Уч. литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.217-227, с.311-318).

4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента  ST  на ЭКГ. Российские рекомендации, ВНОК, М. 2006.-с.32.

Дополнительная литература:

1. Неотложная кардиология /под ред. М «МИА», 2004.-518 с. (с.248-263 с).

2. , Зыско миокарда.-Изд-е2-е.-М.:Медицина, 1981.-288с.

3. Сыркин миокарда.-М.: Медицина,1998.-336 с.

4. , Струтынский .-М.: Медицина. 1991.-с. 99-101.

5. Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕД-пресс-информ», 2004- 456с. (с.17-123, с 149-160, 347-387).

Тема № 9. Осложнения острого инфаркта миокарда

Студент должен знать:

Клинические проявления и диагностику основных осложнений ОИМ: аритмические, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, рефлекторный шок, разрывы миокарда, тромбоэмболические, осложнения, связанные со стрессом, иммунные осложнения. Основные принципы терапии вышеперечисленных осложнений ОИМ Знать принципы сердечно-легочной реанимации.

Студент должен уметь:

На основании клиники и данных осмотра диагностировать осложнения ОИМ; Интерпретировать и использовать данные основных инструментальных методов  обследования (ЭКГ, ЭХО-КС) Интерпретировать и использовать данные лабораторного обследования (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови). Выполнять основные манипуляции (съемка ЭКГ, внутривенные и внутримышечные инъекции, сердечно-легочная реанимация). Оказать помощь при неотложных состояниях (острая сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, шок, ТЭЛА).

Острая сердечная недостаточность

Основная причина - уменьшение массы функционирующего  миокарда, снижение систолической функции левого желудочка. Особенно возрастает риск ОСН при наличии предшествующего поражения миокарда.

Клиника: удушье, беспокойство, вынужденное положение отропноэ, на этапе интерстициального отека – жесткое дыхание, возможно, сухие хрипы в легких, на этапе альвеолярного отека легких - влажные хрипы.

Классификация  Т. Killip для оценки степени тяжести ОСН:

1 - признаков СН нет;

2 - умеренная СН (влажные хрипы не более чем над 50% легких);

3 - отек легких (влажные хрипы более чем над 50% легких);

4 - шок (САД < 90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии периферических участков  тела, включая снижение температуры, повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное сознание).

Неотложная помощь при отеке легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1 мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 минут дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык - по одной таблетке каждые 5-10 мин (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт. ст. При гипертоническом кризе, осложнившемся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. При отеке легких на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: добутамин 250 мг в 250 мл  NaCl  со скоростью 5 мкг/(кг/мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, ЭИТ

8. ИВЛ при наличии показаний:

- падение насыщения артериальной крови О2 до 90%;

-падение напряжения О2 в артериальной крови до 60 мм. рт. ст на дыхании 100% кислородом;

-клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

-прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

-нарастание  ацидоза.

9. Может использоваться пеногашение - вдыхание О2, увлажненного спиртом.

Кардиогенный шок

Истинный кардиогенный шок (Killip IV) обусловлен резким снижением сократительной способности миокарда. Диагноз шока правомочен при наличии:

1. Стойкого, сохраняющегося более 30 мин снижения систолического АД до 70 мм. рт. ст и ниже.

2. Уменьшения пульсового АД до 20 мм рт. ст. и менее;

3. Олигурии (с выделением не более 20 мл мочи в течение часа) или анурии;

4. Периферических симптомов шока (бледные и холодные на ощупь кожные покровы, усиленное потоотделение, цианоз; заторможенность и дезориентация, слабый пульс, тахикардия ит. д.)

При ИМ помимо истинного шока могут встречаться другие виды шока: рефлекторный, аритмический медикаментозно-обусловленный. При рефлекторном шоке основное значение в оказании неотложной помощи будет иметь быстрое и полноценное обезболивание, аритмический шок является абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.

Терапия кардиогенного шока:

-инфузия допамина (2,5-5 мкг/кг/мин) или добутамина (4-20 мкг/кг мин)

-коррекция метаболических нарушений (поддержание кислотно-основного равновесия - лечение ацидоза бикарбонатом натрия 1 ммоль/кг, нормализация электролитный нарушений - введение глюкозо-калиево-магниевой смеси);

-дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (режим постоянного положительного давления или неинвазивная вентиляция с положительным давлением) или дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией (при наличии признаков слабости дыхательных мышц, при тяжелых нарушениях дыхания, у пациентов без сознания, при необходимости санации бронхиального дерева);

-внутриаортальная баллонная контрпульсация (используется при отсутствии быстрого ответа на введение жидкости и инотропную поддержку или в качестве подготовки к коронарной ангиографии и реваскуляризации);

-хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов, реконструкция клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Ранние аритмии развиваются вследствие изменений рефрактерности и проводимости ишемизированного миокарда, снижения порога фибрилляции желудочков, изменения вегетативной регуляции сердца.

Реперфузионные аритмии возникают при возобновлении коронарного кровотока в пораженном участке миокарда в результате хирургического вмешательства, тромболитической терапии или спонтанного тромболизиса.

Поздние аритмии  (после первых 2-3 сут заболевания) обычно проявляются вследствие систолической или диастолической дисфункции миокарда, нарушений проводимости, триггерной активности или патологического автоматизма в зоне поражения.

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии

При систолическом АД менее 90 мм рт. ст. показано выполнение ЭИТ.

При систолическом давлении более 90 мм рт. ст.:

1. Лидокаин 80 мг в 20 мл физиологического раствора в/в струйно за 3-5 мин.