Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 11 )

неотложная помощь

Неосложненный криз – не связан с острым повреждением органов, не требует госпитализации, используют пероральные средства.

Терапия неосложненных кризов.

Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык Нифедипин 0,01 per os или под язык Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, карведилол 12,5 – 25 мг per os. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Осложненный криз – наличие острого поражения органов-мишеней, показана госпитализация, терапия – парентеральная, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда – нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час), метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1%  1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг) Острая левожелудочковая недостаточность – морфин 1 мл 1% в/в струйно, нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, лазикс 40-80 мг (до 120 мг) в/в; на фоне хронической сердечной недостаточности – эналаприлат 0,625 – 1,25 мг струйно медленно (5 минут). Возможно введение нитропруссида натрия (50 мг растворить в 5% растворе глюкозы, вводить внутривенно медленно, начиная с 10мкг/мин, увеличивать дозу каждые 5 минут на 5 мкг/мин под контролем АД, ЧСС, максимальная доза 700 мкг/мин). Острое нарушение мозгового кровообращения – дибазол 0,5% раствор 5-10 мл в/в струйно, эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в медленно, сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме), нитроглицерин нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, нифедипин 10 мг per os Расслаивающая аневризма аорты – бета-адреноблокаторы метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1%  1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)), при наличии противопоказаний к БАБ – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно На фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно

Ситуационные задачи по темам № 5 и 6

Задача 1.

Женщина 35 лет в течение 3-х лет отмечает повышение цифр АД до 190/110 мм рт. ст. При повышении АД – головные боли, сердцебиения. Самостоятельно эпизодически принимала адельфан. Регулярно АД не измеряет. Обратилась к врачу по этому поводу впервые.

Другие заболевания отрицает.

У матери – гипертоническая болезнь с 50-ти летнего возраста.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см, вес 90 кг. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное. АД на обеих руках – 180/110 мм рт. ст. Пульс 100, ритмичный повышенного наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовая тахикардия.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1020, белок, сахар – нет.

Анализ крови – калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 0,9 мг/дл, холестерин – 7,8 ммоль/л.

Осмотр окулиста – сосуды глазного дна не изменены.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска. Назначьте лечение.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Ожирение 1 степени. Дислипидемия. Отягощенная наследственность. Очень высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, физические нагрузки). Медикаментозное лечение – ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальциевых каналов (дигидропиридиновые).

Задача 2.

Мужчина 59-ти лет. Обратился с жалобами на  головные боли, перебои в работе сердца.

В течение 20-ти лет – артериальная гипертензия, подъемы АД до 160/100 мм рт. ст. Привычные цифры АД 150/80 мм рт. ст. Терапия курсами, не постоянная. Других жалоб нет.

Заболевания внутренних органов отрицает.

В настоящее время не работает. Наследственность не отягощена.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см, вес 100 кг. АД на обеих руках – 150/90 мм рт. ст. Пульс 76, аритмичный за счет экстрасистолии, до 7 в минуту, нормального наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье на 1 си влево от среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовый ритм, единичная желудочковая экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, гипертрофия миокарда левого желудочка, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1010, белок – нет, сахар – нет.

Анализ на микроальбуминурию – тест положительный, 50 мг/сут

Анализ крови – калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 1,2 мг/дл, холестерин – 5,2 ммоль/л.

Осмотр окулиста – генерализованное сужение сосудов сетчатки.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени. Ожирение 2 степени. Гипертрофия левого желудочка. Единичная желудочковая экстрасистолия. Микроальбуминурия Высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, физические нагрузки). Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ (монотерапия илив комбинации с диуретиками).

Задача 3.

Мужчина 45 лет наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 1 типа в течение 25 лет, постоянный прием инсулина. На этом фоне в течение последних нескольких лет – повышение цифр АД до 150/80 мм рт. ст. Жалобы на умеренную сухость во рту, умеренные головные боли.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, сухая. Рост 160 см, вес 65 кг. АД на обеих руках – 160/100 мм рт. ст. Пульс 68, ритмичный нормального наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца ясные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, гипертрофия миокарда левого желудочка, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1010, белок – 1,0, сахар – ++.

Анализ крови: калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 4,0 мг/дл, холестерин – 6,0 ммоль/л, глюкоза – 13 ммоль/л.

Осмотр окулиста – генерализованное сужение сосудов сетчатки.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени.  Гипертрофия левого желудочка. Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечная недостаточность 2 стадии. Очень высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, уровня глюкозы, физические нагрузки). Медикаментозная: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (комбинация с диуретиками, недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов).

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки

Механизмы гипотензивного действия бета-адреноблокаторов Механизмы гипотензивного действия ингибиторов АПФ Механизмы гипотензивного действия антагонистов кальциевых каналов Механизмы гипотензивного действия диуретиков Механизмы гипотензивного действия блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.

Основная литература:

1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), М., 2004-32с. (с.18-32).

2. Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН ., акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.76-95).