Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 15 )

2. При неэффективности в течение 10 мин – лидокаин - 120 мг в 50 мл физиологического раствора со скоростью 17 капель/мин. в/в (2мг/мин).

3. При неэффективности в течение 20 мин – амиодарон 300 - 450 мг (5 мг/кг) в/в медленно в течение 3-5 мин, затем в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

4. При неэффективности в течение 15 мин - ЭИТ. 

Разрывы сердца

Ранние разрывы возникают в первые дни заболевания на границе между пораженным и непораженным (сокращающимся) миокардом (первые 3-е суток).

Поздние разрывы встречаются редко и развиваются на фоне нарастающего растяжения поврежденного участка сердечной мышцы (развивающейся аневризмы).

Незавершенные разрывы часто приводят к кровоизлиянию в субэпикардиальные слои миокарда и образованию ложных аневризм.

Внутренние разрывы – дефект межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных мышц

Наружные разрывы – при наличии трансмурального инфаркта, с развитием тампонады.

Острая аневризма сердца

Аневризма сердца представляет собой ограниченное диффузное мешковидное ил грибовидное выбухание (как в систолу, так и в диастолу) участка стенки левого желудочка.

Аневризма обычно образуется в остром, значительно реже - в подостром периоде ИМ при наличии  трансмурального поражения миокарда. Аневризма ухудшает гемодинамику и увеличивает опасность развития тромбоэмболий.

Диагностические признаки аневризмы включают:

наличие прекардиальной пульсации кнутри от верхушечного толчка, не совпадающей  с верхушечным толчком  (симптом коромысла); аускультативную триаду (усиленный  I тон, пансистолический шум; III тон); ЭКГ - признаки острой стадии трансмурального ИМ без динамики; рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии; симптомы застойной сердечной недостаточности.

Тромбоз левого желудочка

При ИМ из-за повреждения эндокарда и акинезии участка сердечной мышцы появляются условия для тромбообразования в полости поврежденного желудочка.

Тромбы в левом желудочке служат источником тромбоэмболических поражений артерий большого круга кровообращения. Тромбы в правом желудочке - источник тромбоэмболий в артерии малого круга (в т. ч. ТЭЛА).

Эпистенокардический перикардит

В первые дни ИМ некроз субэпикардиальных слоев сердечной мышцы может сопровождаться реактивным перикардитом (Кернига). Боль носит постоянный тупой характер, усиливается при дыхании, иногда при наклоне вперед, может ослабевать в полусидячем положении и в положении лежа на спине. Шум трения перикарда не всегда двухфазный, чаще выслушивается на ограниченном участке, может сохраняться в течение 3-10 дней, но нередко исчезает уже через несколько часов.  Эпистенокардический перикардит нередко сопровождается нарушениями сердечного ритма, в том числе наджелудочковыми, в происхождении которых может играть роль раздражение стенки предсердия воспалительным процессом в перикарде.

Тромбэндокардит

Клиника: длительный субфебрилитет, резистентный к антибактериальным препаратам, слабость, потливость, упорная тахикардия, признаки ХСН, достоверным признаком считается наличие тромбоэмболий по большому кругу, в анализе крови – ускорение СОЭ. Основной метод диагностики – ЭХО КС.

Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера

Характеризуется сочетанием перикардита, плеврита, пневмонита и поражения синовиальных оболочек суставов.

Он рассматривается как аутоиммунный синдром, обусловленный появлением аутоантител к миокардиальным и перикардиальным антигенам. Синдром развивается обычно на 2-4 недели после возникновения ИМ, но может и на первой недели («ранний синдром Дресслера»). Частота его 15-23%. В отличие от эпистенокардического перикардита здесь воспаление носит диффузный характер. Клиника: подъем температуры, появление болей в области сердца, за грудиной и в боковых отделах грудной клетки, усиливающихся при дыхании, шума трения плевры и перикарда, возможно появление фокуса мелкопузырчатых хрипов (пневмонит) и суставных болей. Лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

В качестве проявлений постинфарктного синдрома описаны геморрагический васкулит и острый гломерулонефрит. При постинфарктном синдроме быстрая положительная динамика клинических симптомов при назначении ГК столь характерна, что имеет диагностическое значение.

Прочие осложнения

Синдром передней стенки грудной клетки и плеча, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта с внутренним кровотечением, пареза желудочно-кишечного тракта, острая задержка мочи, нарушения психики.

Задача 1.

53 лет находился в кардиологическом отделении по поводу острого трансмурального распространенного переднего ОИМ 10-е сутки. Отмечает появление субфебрильной температуры, дискомфорт за грудиной, боли в левой половине грудной клетки.

При осмотре - состояние удовлетворительное, АД-120/80 мм рт. ст, ЧСС - 79 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное, слева в нижних отделах не проводится, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Анализ крови клинический: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,5 Т/л, тромбоциты - 267 Г/л, лейкоциты - 5,9Г/л, формула без особенностей, СОЭ-35 мм/ч.

На ЭКГ - синусовый ритм. Динамика подострой фазы трансмурального передне-перегородочного верхушечно-бокового ИМ.

Вопросы и задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение необходимо предположить в данном случае? Какие обследования необходимо провести для его подтверждения?

Ответ:

1. ИБС. Острый крупноочаговый передне-перегродочно-верхушечно-бокой ОИМ.

2. Синдром Дресслера (Перикардит-? Плеврит-?) Показано выполнение ЭХО-КС, рентгеноскопии органов грудной клетки.

Задача 2.

47 лет, экстренно госпитализирован в кардиологическое отделение по поводу синкопального состояния. Около 2 часов назад впервые в жизни появились очень интенсивные боли за грудиной, сопровождались холодным потом, иррадиировали в левую руку и левую лопатку, принял 3 таблетки нитроглицерина, без эффекта, боли сохранялись, состояние ухудшалось, потерял сознание.

При осмотре состояние тяжелое. Кожа бледная. Влажная, холодная на ощупь. АД - 70/50 мм рт. ст, ЧСС-110 в минуту. Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. По органам - без особенностей.

На ЭКГ-синусовая тахикардия, острый трансмуральный передне-перегородочный ОИМ.

Вопросы и задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение имеет место в данном случае?

Ответ:

1. ИБС. Острый трансмуральный передне - перегородочный инфаркт миокарда

2. Дифференциальный диагноз между рефлекторным, кардиогенным и медикаментозным шоком.

Задача 3.

Больной А, 65 лет 7 лет назад перенес трасмуральный переднее – перегородочно - верхушечно-боковой ИМ. В последующем толерантность к физической нагрузке была ограничена одышкой и соответствовала стенокардии напряжения 3 ФК. Типичные ангинозные боли рецидивировали редко. Купировались нитроглицерином. В течение 2 лет стали прогрессировать проявления сердечной недостаточности: появились отеки нижних конечностей, наблюдалось увеличение печени. Регулярно получал коронароактивную терапию в полном объеме. При осмотре активно жалоб не предъявляет. Субъективное ухудшение самочувствия, снижение толерантности к нагрузке, увеличения потребления нитроглицерина и появление новых кардиальных симптомов  в течение последних  2 месяцев отрицает.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 67 в минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены влево, отмечается  наличие прекардиальной пульсации кнутри от верхушечного толчка, не совпадающей  с верхушечным толчком. На ЭКГ-картина острой стадии трансмурального передне-перегородочно-верхушечно-боковой ИМ. При анализе архива ЭКГ за последние 7 лет существенной динамики не выявлено.

Вопросы и задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение имеет место в данном случае?

3. Какой метод исследования позволит подтвердить ваше представление?

Ответ:

1. ИБС.  Постинфарктный кардиосклероз (передне - перегородочно-верхушечно-боковой). Хроническая аневризма левого желудочка.

2. Хроническая аневризма левого желудочка.

3. Эхо-КС.

Задача 4

Больной Б, 61 год находится в ПИТ  кардиологического отделения по поводу повторного распространенного переднего трасмурального ОИМ вторые сутки. Болевой синдром, несмотря на проводимую коронароактивную терапию, не купирован,  состояние больного остается крайне тяжелым.

В анамнезе 3 года назад передне - перегородочный ОИМ, гипертоническая болезнь более 10 лет, хронический пиелонефрит.

Пациент предъявляет жалобы на внезапно появившуюся одышку в покое, перешедшую в удушье. Больной сидит. Акроцианоз. Кожа влажная. АД-170/100 мм рт. ст. пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Тоны сердца глухие, шумов нет, ЧД 30 в минуту. Дыхание везикулярное, ниже углов лопаток с обеих сторон мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отеков нет.

На ЭКГ – синусовая тахикардия. Подъем сегмента  ST в I, V1-V6.

Вопросы и задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение имеет место в данном случае?

Ответ:

1. ИБС. Острый повторный распространенный трансмуральный передний ИМ. Постинфарктный  передне-перегородочный кардиосклероз.

2. Отек легких.

Задача 5.

62 лет находится в кардиологическом отделении по поводу острого трансмурального передне-пе6регородно-верхушечного  ИМ в течении 3-х суток. В анамнезе - гипертоническая болезнь с подъемами АД – до 170-180/100 мм рт. ст, постоянно принимает иАПФ и диуретики, на фоне которых –АД 130-140/80 мм рт. ст. В настоящее время беспокоит преимущественно одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и в покое.

При осмотре кожа бледная, обычной влажности. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс 85 в минуту, ритмичный, обычных свойств. Верхушечный толчок находится в 5-м межреберье слева на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: слева - в 5–м межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, справа в 4–м межреберье по краю грудины. Тоны сердца глухие. Грубый систолический шум на верхушке и в точке Боткина, проводится в подмышечную область, усиливающийся при положении на левом боку,  сопровождающийся систолическим дрожанием. ЧД 25 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних  отделах единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Вопросы и задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение имеет место в данном случае?

Ответ:

1. ИБС. Острый трасмуральный передне-перегородочно-верхушечный ИМ. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4.

2. Внутренний разрыв миокарда (отрыв хорды митрального клапана). Отек легких.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

Этиология и патогенез основных осложнений ОИМ (синдром Дресслера, внешние и внутренние разрывы, эпистенотический перикардит, тромбэндокардит, нарушения ритма). Основные клинические синдромы, характеризующие основные осложнения ОИМ и возникающие при этом патологические изменения органов и систем;

Основная литература:

1. Внутренние болезни/ гл. ред акад. РАМН , акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.45-52).

2. , «Внутренние болезни». /Уч. Литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.227-230).

Дополнительная литература:

1. Неотложная кардиология /под ред. М «МИА», 2004.-518 с. (с.264-336, 460-484).

2.  Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕД-пресс-информ», 2004- 456с. (с. 160-167, 174-194, 207-212).

3. неотложная кардиология. /изд-е 3-е, перераб и дополненное, СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ»,  2000.-503с (с. 243-305)