Установлено, что в синовиальной жидкости больных РА повышен уровень провоспалительных цитокинов – интерлейкин-1в, иинтерлейкин-6, а также фактора некроза опухолей б [Верлюченко, Гришина, Безгин, 2012].
Сывороточный уровень интерлейкина-33, аутоантитела и маркеры воспаления определяли у 223 больных РА и в контрольной группе (159 человек). Интерлейкин-33 выявлялся у 42,2 % больных РА и практически не определялся у здоровых людей. Сывороточный уровень интерлейкина-33 коррелировал с выработкой IgM, выработкой ревматоидного фактора и аутоантител против цитруллинированных белков; корреляция с маркерами острофазного воспаления и активностью РА не отмечалась [Elevated serum interleukin 33..., 2010].
У больных с ранним РА (по сравнению с больными хроническим РА длительностью > 8 лет и со здоровыми) были значительно повышены в плазме крови уровни интерлейкина-21 и инттерлейкина-23. В синовиальной жидкости больных с хроническим ревматоидным артритом выявлялось значительно большее количество CD4+ T-клеток, вырабатывающих нтерлейкин-21 [Increased interleukin 21..., 2010].
Основным иммунологическим маркером ревматоидного артрита является ревматоидный фактор (РФ). Однако в первые 3 месяца заболевания РФ выявляется лишь у 30 % больных, а в первый год – только у 45 % [Антитела к цитруллин-содержащим антигенам..., 2007]. Более чувствительными и специфичными маркерами РА по сравнению с РФ, оказались недавно разработанные антитела к синтетическому циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМВЦ) [Воронина, Шилкина, Виноградов, 2013].
В 1956 г. были подготовлены критерии диагностики ревматоидного артрита Американской коллегией ревматологов (АКР, ACR), которые в пересмотре 1958 г. [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011] длительно использовались во всем мире. Эти критерии подразумевали 4 категории достоверности диагноза:
1) классический РА требовал 7 критериев из 11;
2) определенный РА – 5 критериев из 11;
3) вероятный РА – 3 критерия из 11;
4) возможный РА – 5 критериев, а также ирит, который в настоящее время считается нехарактерным для ревматоидного артрита.
Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан AСR в 1987 г. [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011]. Согласно этому варианту пациент классифицировался как имеющий РА при наличии 4 критериев из 7:
1) утренняя скованность;
2) артрит 3 суставных областей и более;
3) артрит суставов кистей;
4) симметричный артрит;
5) ревматоидные узелки;
6) ревматоидный фактор;
7) рентгенологические изменения.
В 2010 г. были созданы новые классификационные критерии РА, так как было доказано, что критерии 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики ревматоидного артрита в первые месяцы после появления симптоматики.
Классификационные критерии РА 2010 г.:
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность):
– 1 крупный сустав (0 баллов);
– 2 – 10 крупных суставов (1 балл);
– 1 – 3 мелких сустава (2 балла);
– 4 – 10 мелких суставов (3 балла);
– > 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) (5 баллов);
В. Тесты на РФ и АЦЦП:
– отрицательны (0 баллов);
– слабо позитивны для РФ или АЦЦП (2 балла);
– высоко позитивны для РФ или АЦЦП (3 балла);
С. Острофазовые показатели:
– нормальные значения СОЭ и С–реактивного белка (0 баллов);
– повышение СОЭ или С–реактивного белка (1 балл);
D. Длительность синовита:
– ˂ 6 недель (0 баллов);
– ≥ 6 недель (1 балл) [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011].
Для постановки диагноза РА необходимо набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.
Согласно современным представлениям термин ювенильного артрита используется для обозначения всей группы воспалительных заболеваний у детей и подростков. К группе ювенильных артритов относят ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС) и ювенильный хронический артрит (ЮХА), точный исход которого предсказать в детском и подростковом возрасте невозможно [Кляритская, Иськова, 2011].
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – форма ревматоидного артрита у детей (в возрасте до 16 лет), отличающаяся от РА у взрослых. При ЮРА отмечается острое начало с высокой лихорадкой и внесуставными проявлениями, значительными иммунными сдвигами. Поражаются преимущественно крупные суставы с частым вовлечением в патологический процесс суставов позвоночника. Часто отмечается поражение глаз (увеит), РФ обнаруживается редко [Маколкин, Овчаренко, 2005].
В зависимости от характера суставного синдрома, нетрудоспособными становятся 22–35 % пациентов с ювенильным артритом, перешедших во взрослую возрастную группу. Поражения тазобедренных суставов являются причиной инвалидности у 93 % больных [Павлов, 2005]. По результатам различных исследований распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05 % до 0,6 %. Распространенность ЮРА на территории Российской Федерации составляет 0,062 %. Смертность составляет 0,5–1 %. Девочки болеют ЮРА в 1,5–2 раза чаще, чем мальчики [Баранов, 2007].
В литературе были представлены Северо-Американские критерии ЮРА, EULAR-критерии ЮХА и другие варианты критериев. В Российской Федерации используются Восточно-Европейские диагностические критерии, которые разработаны под руководством Института ревматологии РАМН в содружестве с другими научными центрами.
Восточно-Европейские диагностические критерии ЮРА (1979 г.):
А. Клинические признаки:
– артрит продолжительностью 3 месяца и больше,
– артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца или позднее после поражения первого,
– симметричное поражение мелких суставов,
– выпот в полости сустава,
– контрактура сустава,
– теносиновит или бурсит,
– мышечная атрофия (чаще региональная),
– утренняя скованность,
– ревматоидное поражение глаз,
– ревматоидные узелки.
В. Рентгенологические признаки:
– остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов,
– сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов,
– нарушение роста костей,
– поражение шейного отдела позвоночника.
С. Лабораторные признаки:
– положительный ревматоидный фактор,
– положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
Обнаружение у больного 3 из 16 признаков при обязательном наличии артрита дает основание для диагностики “вероятного”, наличие 4 признаков, также с выявлением артритов – "определённого" , а наличие 8 признаков - "классического" ЮРА [Цит. по: Кузьмина, Шайков, 2000].
1.2.1 Принципы диагностирования ревматоидного артрита и ювенильного ревматоидного артрита
Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой семейство аутоантител, направленных против Fc–фрагмента молекулы иммуноглобулина IgG. Чаще всего выявляется РФ класса IgM. Благодаря своей высокой встречаемости в норме и при ряде ревматических заболеваний РФ относят к наиболее часто встречающимся аутоантителам [Лапин, Маслянский, 2009]. Референосные значения РФ – менее 30 Ед/мл.
Наряду с РФ диагностическими маркерами РА являются антитела к цитруллинированным антигенам (АЦА). Первые представители этого семейства, антикератиновые антитела и антиперинуклеарный фактор, были описаны еще в 60-х годах прошлого века. Однако широкое применение они получили после разработки ИФА методов определения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Эти аутоантитела могут появляться в сыворотке крови за 1 год до начала заболевания, и их встречаемость в дебюте РА составляет 40–50 %, что значительно выше встречаемости РФ, которая не превышает 10–15 % в начале заболевания. Именно благодаря высокой встречаемости в дебюте РА, а также специфичности, близкой к 95 % (против 70 % для РФ), определение АЦЦП стало золотым стандартом диагностики раннего РА [Лапин, Тотолян, 2007]. Референосные значения АЦЦП: 0 – 5 Е/мл.
В ходе научных исследований было установлено, что высокий уровень аутоантител против циклических цитруллинированных пептидов ассоциирован с возникновением легочных заболеваний при ревматоидном артрите. Обследовали 252 больных РА. С помощью компьютерной томографии легочные заболевания были выявлены у 23,4 % больных [High levels of anti-cyclic..., 2011].
Дополнительным иммунологическим тестом при подозрении на ревматоидный артрит является определение титра антинуклеарных антител (АНА). У 40 % людей с ревматоидным артритом результат AНA положительный.
Антитела к цитруллинированным пептидам выявляют при ЮА не реже, а, по некоторым данным, даже чаще, чем РФ, который обнаруживают в 15–20 % случаев. Антинуклеарные антитела, определяют у большего числа детей с ювенильным артритом, чем антитела к цитруллинированным пептидам. В основном АНА присутствуют в невысоких концентрациях, в реакции непрямой иммунофлюоресценции характерен гранулярный тип свечения [Пашнина, Козлова, Криволапова, 2010].
Антинуклеарные антитела не являются специфичными для ЮА, однако важность их обнаружения заключается в подтверждении аутоиммунной природы заболевания [Спектр аутоантител у детей..., 2012].
1.3 Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) – наиболее типичное и тяжелое проявление системной аутоиммунной патологии. Ее этиология не установлена. Основой заболевания является системное поражение соединительной ткани с отложением коллагена, васкулитами. В патологический процесс вовлекаются практически все органы, но фатальным является, как правило, поражение почек. В формировании патологии участвуют как гуморальные, так и Т-клеточные иммунные механизмы [Ярилин, 1999].
Патология не является редкой, как считалось ранее; встречается во всех географических зонах, распространенность составляет 50–250 случаев на 100 тыс. населения. Женщины детородного возраста страдают системной красной волчанкой в 8–15 раз чаще мужчин; у детей соотношение девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1. Отмечаются увеличение частоты и более тяжелое течение болезни среди чернокожих, пуэрториканцев и китайцев [Клюквина, 2013].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
