Kлиника, диагностика, лечение некоторых форм иммунопатологии и аллергических заболеваний с основами организации службы клинической иммунологии (стр. 27 )

Лечение: отмена медикамента, антигистаминные препараты, отвлекающие процедуры; при необходимости - глюкокортикоиды.

А л л е р г и ч е с к и й  а л ь в е о л и т. Он возникает при попадании лекарственных аллергенов ингаляционным и эндобронхиальным путем. Аллергенами могут быть рентгеноконтрастные вещества, пенициллин, интал, трипсин, химотрипсин.

  Заболевание может протекать остро, подостро, хронически.

  Острая форма заболевания развивается быстро: во время контакта с аллергеном у пациента появляется лихорадка на фебрильных цифрах, озноб, сухой кашель, одышка. При аускультации наблюдается клиническая картина бронхопневмонии. После ликвидации контакта вся симптоматика исчезает без лечения в течение суток.

  При подострой форме начало заболевания более постепенное, температура тела субфебрильная, в остальном клиническая симптоматика та же.

  На фоне постоянного контакта с лекарственным аллергеном развивается хроническая форма, которая проявляется пневмосклерозом, фиброзом, поликистозом, бронхоэктазами и т. д.

  Лечение аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с аллергеном. При отсутствии положительной динамики назначаются глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени тяжести заболевания.

  Помимо вышеуказанных форм при лекарственной аллергии возможно поражение желудочно-кишечного тракта в виде стоматита, гингивита, глоссита, гастрита, энтероколита, гепатита; поражение почек в виде аллергического гломерулонефрита, нефротического синдрома, острого интерстициального нефрита.

  Нередко можно наблюдать поражение сердечно-сосудистой системы в виде миокардита, перикардита, лекарственного васкулита, который возникает после приема антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты. Иногда появляются высыпания геморрагического характера, располагающиеся симметрично на разгибательных поверхностях конечностей.

  В лечении применяют иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, средства снижающие сосудистую проницаемость.

  Г е м а т о л о г и ч е с к и е  с и н д р о м ы  довольно часто имеют место при лекарственной аллергии и проявляются в виде агранулоцитоза, тромбоцитопении, гемолитической анемии. В их развитии играют роль цитотоксический и иммунокомплексный механизм.

  А г р а н у л о ц и т о з  чаще развивается на фоне приема жаропонижающих и противоревматических препаратов.

  Клиническая картина характеризуется внезапностью начала, ознобом, слабостью, недомоганием, позже появляется некротическая ангина, увеличение лимфатических узлов, селезенки, различные высыпания на кожных покровах. В костном мозге в начале заболевания отмечается гиперплазия, затем - гипоплазия и аплазия. В периферической крови выявляется лейкопения, гранулоцитопения, ускоренное СОЭ.

  Основной признак т р о м б о ц и т о п е н и и - геморрагические высыпания чаще всего на нижних конечностях, а также на слизистых желудочно-кишечного тракта и оболочках головного мозга.

  Гемолитическая анемия клинически проявляется симптомами внутрисосудистого гемолиза: высокой температурой, рвотой, болями в животе, гематурией, гепатомегалией. В анализе крови появляется нормохромная анемия, ретикулоцитоз.

5.5.2 Д и а г н о с т и к а  л е к а р с т в е н н о й  а л л е р г и и.

  Основное значение в диагностике лекарственной аллергии придают анамнезу. Правильно собранный анамнез позволяет предположить, какой лекарственный препарат является аллергеном.

  В тех случаях, когда с достоверной точностью по анамнезу установлен причинно-значимый аллерген, дальнейшее обследование пациента не проводится. Во всех остальных случаях необходимо проводить тесты in vivo или (и) in vitro.

  Если в анамнезе у больного отмечались тяжелые генерализованные реакции на лекарственные препараты, то тесты in vivo исключаются. В этом случае, для выявления  механизмов лекарственной аллергии, можно предложить следующие тесты in vitro:

1) для реагинового типа - РАСТ, ПРИСТ, ИФА, тест Шелли, РДТК;

2) цитотоксического типа - иммунофлюоресцентный метод;

3) иммунокомплексного  типа - различные методы выявления ЦИК;

4) ГЗТ - РТМЛ, РБТЛ.

  Тесты in vivo у больных с лекарственной аллергией проводятся в крайних случаях, а именно после отрицательных  результатов тестов in vitro. В первую очередь проводят наиболее безопасные тесты (капельные, аппликационные), а в случае получения отрицательных результатов прибегают к более чувствительны методам (скарификационным, прик-тесту, сублингвальной провокационной пробе).

5.5.3 П р и н ц и п ы  л е ч е н и я  л е к а р с т в е н н о й  а л л е р г и и.

1. При любых видах лекарственной аллергии необходимо отменить все применяющиеся больными лекарственные препараты, включая наружное лечение (мази, болтушки и т. д.). Оставляют лишь те препараты, которые необходимы по жизненным показаниям, например, инсулин при сахарном диабете, сердечно-сосудистые средства и др. Если необходимо продолжить антибиотико терапию, то применяют те антибиотики, которые реже вызывают аллергические реакции (линкомицин, гентамицин и другие).

2. Учитывая возможность развития пищевой аллергии на фоне лекарственной, желательно назначить голодную паузу или гипоаллергенную диету. Больному показано обильное питье воды, чая, но не соков и минеральной воды. В случаях аллергической реакции на прием лекарственного вещества внутрь применяется очистительная клизма.

3 Применение антигистаминных препаратов. Если их введение не дает положительного эффекта, то прибегают к глюкокортикоидам в средних дозах (преднизолону). При отсутствии эффекта увеличивают дозу преднизолона или заменяют его дексаметазоном.

4. Посиндромная терапия основных проявлений лекарственной аллергии.

  Данные о наличии лекарственной аллергии в анамнезе необходимо вынести на лицевую сторону амбулаторной карты больного и истории болезни.

5.6. О с о б е н н о с т и  в а к ц и н а ц и и  д е т е й  с  а л л е р г и ч е с к и м и  за б о л е в а н и я м и.

  Особый и очень важный раздел работы педиатра-иммунолога-аллерголога состоит в подготовке детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, к вакцинации. Согласно последним инструкциям по применению основных вакцинных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов), утвержденных МЗМП РФ от 15.12.93г. регламентированы показания и противопоказания к ним. В частности, для анатоксинов (АДС, АДС-М, АД) постоянных противопоказаний как для взрослых, так и для детей нет. Их проведение не рекомендовано только беременным.

  Для АКДС-вакцины существует перечень противопоказаний, включающий:

- заболевания нервной системы с прогрессирующим течением,

  энцефалит, судорожный синдром в анамнезе;

- злокачественные болезни крови, новообразования,

  системные прогрессирующие заболевания;

- анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке,

  сывороточная болезнь.

  Следует отметить, что в указанных инструкциях стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т. п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии. В связи с этим возрастает значение подготовительного этапа к вакцинации.

  Нами апробированы и могут быть рекомендованы варианты подготовки к вакцинации детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами. Разница в подготовительных мероприятиях обусловлена характером течения аллергического заболевания, длительностью ремиссии, возрастом ребенка.

  В частности, детям до трех лет с подострым течением атопического дерматита или остаточными явлениями, со скрытым бронхоспазмом первую вакцинацию проводят на фоне приема следующих препаратов:

- витаминов В5, В6 два раза в день 1-2 недели до

  вакцинации и 2 недели после нее;

- антигистаминных средств 2-3 раза в день в течение 4-5

  дней до и 5-6 дней после вакцинации;

- препаратов кальция (глюконат, хлорид) 3 раза в день за

  1 неделю до и в течение 7-8 дней после вакцинации;

- одного из эубиотиков (бифидумбактерина, бифекола,

  бактисубтила и т. д.) 2-3 раза в день в течение 5-7 дней

  до и 7-12 дней после вакцинации.

  Местно можно рекомендовать повязки с нафталановой мазью, цинковой пастой, III фракцией АСД - в течение 1 недели до и после вакцинации.

  При необходимости некоторым детям схему лечения можно менять, в частности, вместо эубиотиков назначать 5% раствор интала по 50-70 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 7-10 дней до и 2-х недель после вакцинации. В этом случае желательно

подключить также абомин 3 раза в день в течение того же периода времени.

  При торпидном течении аллергодерматоза в качестве подготовки к вакцинации ребенка можно рекомендовать курс энтеросорбции. В частности, энтеродез по 50 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней до и после вакцинации. Разовую дозу препарата разводят в

50-70 мл воды и дают за 1-1,5 часа до еды. Неплохой эффект можно получить и применяя активированный уголь по 0,5 г/10 кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды или всю суточную дозу дать ребенку на ночь или утром натощак за 2-2,5 часа до еды. Лечение

активированным углем проводить в течение всего вакцинального периода (не менее 40 дней).

  Если в поствакцинальном периоде нет клинического ухудшения аллергодерматоза, то все последующие введения вакцины продолжать на фоне указанной лекарственой терапии.

  В случае неэффективности назначенной терапии или ухудшении состояния схема лечения может быть изменена. Базисным препаратом должен явиться один из стабилизаторов клеточных мембран - задитен, кетотифен, астафен. Курс лечения указанными препаратами

длительный и составляет 3-4 месяца до вакцинации и 2-3 месяца после ее проведения.

  Помимо этого подключают один из антимедиаторных препаратов в возрастной дозе 3 раза в день в течение 3 недель до и 7-10 дней после вакцинации (через каждые 10 дней препарат менять).

  В этот период ребенку в качестве подготовки назначают один из эубиотиков 3 раза в день, начиная за 3-4 недели до вакцинации и заканчивая спустя 2 недели после прививки. Параллельно с эубиотиками необходимо применять ферменты (абомин, панкреатин и