Kлиника, диагностика, лечение некоторых форм иммунопатологии и аллергических заболеваний с основами организации службы клинической иммунологии (стр. 32 )

иммунологические исследования (причем без указания конкретных методов) направляют больных врачи-терапевты, педиатры, невропатологи и т. д. Иммунолог же может указать те исследования, которые наиболее существенны в каждом конкретном случае, он же

оценит результат и назначит при необходимости иммунотерапию.

  Более того, множество иммунологических исследований, на которые больные направляются врачами общей практики, остаются либо без профессиональной иммунологической интерпретации, либо, что еще хуже, больным без должных на то оснований выдается

заключение об иммунопатологии.

  В заключениеи мы хотели бы подчеркнуть, что апробированная нами структурная организация службы клинической иммунологии оправдывает себя, обеспечивая преемственность в работе врачей-иммуноаллергологов поликлинического и стационарного звеньев и

врачей-иммунологов-лаборантов. Это, в свою очередь, положительно отражается на качестве диагностики и терапии больных иммунологического профиля.

  Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то рост составил 61%; а

увеличение числа принятых детей колеблется от 20 до 29%  за тот же период времени.

  В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет оправдано и с медицинской, и с

экономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности - все это, в конечном итоге, и есть цель работы

иммунолога-аллерголога.

6.4  П о д г о т о в к а  с п е ц и а л и с т о в  и м м у н о л о г о в-а л л е р г о л о г о в.

  Нельзя говорить о становлении и развитии службы иммуноаллергологии без указания роли подготовки и обучения кадров специалистов. В России имеется несколько общепризнанных центров подготовки клинических иммунологов - это Институт иммунологии в

Москве, Институт клинической иммунологии в Новосибирске, кафедра и отдел иммунологии  Российского государственного медицинского университета.

  На сегодняшний день основным документом, определяющим подготовку специалистов по клинической иммунологии, следует считать руководство, подготовленное тремя международными организациями (ВОЗ/Международное общество иммунологов/Международная

ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) и представленное в 1993 году.

Б а з и с н а я  у ч е б н а я  п р о г р а м м а  п о

к л и н и ч е с к о й  и м м у н о л о г и и.

  А. Знания об иммунной системе.

I. Анатомия и клеточные элементы иммунной системы:

  а) первичные и вторичные лимфоидные органы: анатомия и

  функции;

  б) специфические клетки (онтогенез, структура,

  фенотипирование, функции, рецепторы активации).

II. Иммунный ответ:

  а) антигены: типы, структура, процессинг и

  презентация;

  б) комплекс гистосовместимости: структура, функции,

  регуляция;

  в) иммуногенетика;

  г) иммуноглобулины: структура, функции, соединение c

  антигеном;

  д) Т-клеточные рецепторы: структура, функции,

  связывание с антигеном;

  е) адгезивные молекулы, рецепторы к комплементу, Fc

  - рецептор;

  ж) комплемент: структура и функции;

  з) неспецифический ответ: острофазовые реакции и

  воспаление.

III. Механизмы гиперчувствительности:

  а) Ig E-опосредованная: острая и поздняя фазы

  реакции;

  б) Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация,

  связывание комплемента, антителозависимая,

  клеточноопосредованная цитотоксичность,

  стимуляция и блокирование;

  в) иммунокомплексно-опосредованная: физико-

  химические свойства и клиренс;

  г) клеточно-опосредованная: участвующие клетки,

  эффекторные механизмы и образование гранулем;

  д) другие: NK-клетки, LAK-клетки и кожная

  базофильная гиперчувствительность.

IV. Цитокины и иммуномодуляторы:

  а) цитокины: характеристика, источник, структура,

  эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены

  активации;

  б) медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины

  и др.): характеристика, источник, структура,

  эффект, рецепторы, метаболизм и регуляция.

V. Иммунорегуляция:

  а) толерантность: клональная селекция, супрессия,

  антигенный паралич;

  б) клеточно-клеточные взаимодействия: помощь (help)

  и супрессия;

  в) идиотипические взаимодействия: ингибиция и

  стимуляция;

  г) механизмы аутоимимунитета.

VI. Трансплантационная иммунология:

  а) гистосовместимость;

  б) отторжение аллотрансплантата: механизмы;

  в) РТПХ и ее механизмы.

VII. Онкоиммунология:

  а) опухолевые маркеры: лейкемия и лимфома;

  б) принципы иммунотерапии рака;

  в) онкогенез: транслокация и точечные мутации.

VIII. Иммунотоксикология:

  а) механизмы измененной реакции на ксенобиотики;

  б) in vivo и in vitro оценка иммунотоксических

  соединений;

  в) клинические аспекты иммунных нарушений, вызванные

  лекарствами или экзогенными химическими

  веществами;

IX. Иммунотерапия:

  а) медикаментозная;

  б) иммуноглобулинотерапия;

  в) рекомбинантные молекулы;

  г) другие.

  Б. Знания и опыт в иммунологической

  технике и измерениях.

I. Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы, специфические антитела; Т-лимфоциты и их субклассы, В-лимфоциты, NK-клетки, О-клетки, клеточный ответ на митогены и антигены; цитокины; иммунные комплексы; протеины криопреципитации;

сывороточный комплемент (общая активность и компоненты комплемента); маркеры гистосовместимости:

а) методы исследования сыворотки: ELISA, радиоиммуноассей, радиальная диффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостная хроматография, иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковый электрофорез;

б) методы исследования клеток иммунной системы: проточная цитометрия, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксический тест, пролиферация лимфоцитов;

в) иммуногистохимические;

г) иммунофлюоресценция;

д) гибридомы и моноклональные антитела;

е) молекулярная биология: Northern blots, Southern blots, цепная полимеразная реакция.

II. Характеристика выполняемых тестов: чувствительность, специфичность, интерпретация полученных результатов.

  В. Исследования.

  Все клинические иммунологи должны быть активно вовлечены в исследования как клинического уровня, так и фундаментальной иммунологии, а новые технологии - активно применяться в клинических исследованиях.

О б у ч е н и е  в р а ч е й  к л и н и ч е с к о й  и м м у н о л о г и и.

  Опыт обучения студентов иммунологии различен во многих странах и даже в разных медицинских школах в пределах одной страны. Тем не менее, в постдипломной подготовке по любой специальности требуется практика в иммунологии.

  Для тех врачей, которые аттестуются как специалисты - клинические иммунологи или, как в большинстве стран, - клинические иммунологи-аллергологи, требуется прохождение обучающего курса длительностью от 2 до 5 лет.

  П р о г р а м м а  обучения врачей включает:

  I. Базисную учебную программу (фундаментальная иммунология), иммунодефициты, аллергии, аутоиммунитет, трансплантацию, лимфопролиферативные заболевания, иммунотерапию.

  II. Лабораторные исследования пациентов с иммунопатологией.

  III. Клиническую практику в тесно связанных с иммунологией областях медицины, таких как: клиническая аллергология, педиатрия, пульмонология, инфекционные болезни, нефрология, гастроэнтерология, клиническая трансплантология, гематология,

клиническая онкология.

  IV. Научные исследования в фундаментальной и прикладной иммунологии.

  В некоторых ВУЗах России имеются кафедры клинической иммунологии и аллергологии для обучения студентов и  курсантов ФУВ. В большинстве своем эти кафедры становятся инициаторами и методическими центрами по созданию иммуноаллергологической службы в

регионе.

  Важная роль в координации научной, методической работы, популяризации иммунологических знаний принадлежит Российскому научному обществу иммунологов.

Таблица 1.1

Иммунофенотипирование

-----------------T----------------T------------------------------------

¦ Международное  ¦ Моноклональные ¦  Главные типы идентифицируемых  ¦

¦обозначение  ¦ антитела, их  ¦  клеток  ¦

¦ антигена  ¦ выявляющие  ¦  ¦

+----------------+----------------+------------------------------------+

¦  CD1  ¦  ОКТ6,  ¦ кортикальные тимоциты,  ¦

¦  ¦  анти-Leu-6  ¦ клетки Лангерганса  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD2  ¦  ОКТ11,  ¦ зрелые и незрелые Т-клетки  ¦

¦  ¦  анти-Leu-5  ¦  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD3  ¦  ОКТ3,  ¦ зрелые Т-клетки  ¦

¦  ¦  анти-Leu-4  ¦  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD4  ¦  ОКТ4,  ¦ Т-хелперы  ¦

¦  ¦  анти-Leu-3а  ¦  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD5  ¦  ОКТ1,  ¦ зрелые  и незрелые Т-клетки,  ¦

¦  ¦  анти-Leu-1  ¦ субпопуляция В-клеток  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD7  ¦  ОКТ16,  ¦ зрелые и незрелые Т-клетки  ¦

¦  ¦  анти-Leu-9  ¦  ¦

¦  ¦  ¦  ¦

¦  CD8  ¦  ОКТ8,  ¦ супрессорно-цитотоксические  ¦

¦  ¦  анти-Leu-2а  ¦ Т-клетки  ¦

¦  ¦  ¦  ¦