Показатели IQ у детей в обследованных регионах РФ
Если зоб – это частый и очевидный вариант ЙДЗ, то наиболее значимой в спектре изучения йододефицитных состояний является проблема интеллектуального развития населения, проживающего в регионах с йодной недостаточностью [Glinoer D., 1996]. Метаанализ 18 проведенных исследований свидетельствует, что различия между средними показателями для двух обследованных групп, испытывающей и не испытывающей дефицита йода – равны 13,5 пунктов IQ (Bleichrodt N., Born M., 1994). Однако распространенность интеллектуальных нарушений может существенно различаться в регионах с разной степенью йодной недостаточности.
Результаты настоящего исследования выявили снижение показателей IQ на 11 – 18 % при тестировании детей из йододефицитных регионов (p = 0,005). Среднее значение этого показателя снизилось до 88,93 пунктов (n = 866) и оказалось в так называемой «низкой зоне», тогда как, его оптимальное значение составляет 95-105. В городах, где обеспечение питания детей йодом было относительно нормальным, средний показатель IQ составил 91,36 единиц (n = 129) и также был меньше условной нормы (100 единиц) (рис. 7).
|
Для более глубокого понимания выявленных нарушений нами были сформированы несколько групп детей, проживающих в регионах, различных по степени тяжести йодного дефицита, и контрольная группа детей из регионов с относительно нормальной йодной обеспеченностью. В группу с тяжелым дефицитом йода были включены дети из отдельных районов с тяжелой йодной недостаточностью. Средний показатель IQ у школьников из йододефицитных регионов с любой степенью тяжести дефицита йода находился в диапазоне «низкой нормы», в то время как в йодобеспеченных регионах – в пределах диапазона «средней нормы». При проведении дисперсионного анализа было отмечено статистически значимое снижение показателей IQ уже в регионах с легкой степенью тяжести дефицита йода по сравнению с контрольной группой (p = 0,0006). Полученные статистически значимые различия (p < 0,05) показателей IQ в регионах с умеренной и тяжелой степенью дефицита йода могут свидетельствовать об усугублении интеллектуальных нарушений по мере увеличения степени тяжести дефицита йода (рис.8).
|
|
При исследовании интеллектуального развития у детей, проживающих в районах с различной степенью тяжести зобной эндемии, выявлено, что средние показатели IQ у детей из регионов с легкой и тяжелой степенью зобной эндемии снизились менее чем до 90 единиц (88,02 и 86,82 соответственно) и оказались в так называемой «низкой зоне» пограничной умственной отсталости. У детей, проживающих в городах со спорадической частотой встречаемости зоба, IQ составил 91,1 единиц (рис.9). При проведении дисперсионного анализа в трех сравниваемых группах наблюдались статистически высокозначимые различия
(р = 0,000006).
При сравнении частот встречаемости показателей IQ у школьников в трех группах были выявлены статистически значимые различия для диапазонов IQ 70 – 79 и 90 – 109 с уровнем значимости а = 0,05. Сравнение для каждого диапазона осуществлялось с использованием критерия c2 для таблицы сопряженности признаков 3*2 с учетом поправки Бонферрони
(табл. 5).
Табл. 5. Анализ для диапазона IQ 70–79 и 90–109
|
Сравниваемые группы |
χ2 расчетная |
χ2 критическая (α = 0,05) |
χ2 критическая (α = 0,01) |
Принимаемая гипотеза |
|
Анализ для диапазона IQ 70–79 | ||||
|
Йодобеспеченная и с легкой степенью зобной эндемии |
4,34 |
3,84 |
6,63 |
Н1 (α = 0,05) |
|
Йодобеспеченная и с тяжелой степенью зобной эндемии |
5,76 |
3,84 |
6,63 |
Н1 (α = 0,05) |
|
С легкой и тяжелой степенью зобной эндемии |
0,39 |
3,84 |
6,63 |
Н0 |
|
Анализ для диапазона IQ 90–109 | ||||
|
Йодобеспеченная и с легкой степенью зобной эндемии |
3,7 |
3,84 |
6,63 |
Н0 |
|
Йодобеспеченная и с тяжелой степенью зобной эндемии |
4,19 |
3,84 |
6,63 |
Н1 (α = 0,05) |
|
С легкой и тяжелой степенью зобной эндемии |
0,32 |
3,84 |
6,63 |
Н0 |
Полученные статистические данные свидетельствуют о значимом увеличении доли детей с пограничным показателем IQ (IQ 70–79 единиц) в районах с зобной эндемией по сравнению с районами со спорадической частотой встречаемости зоба. Кроме того, в регионах с тяжелой зобной эндемией (частота зоба более 30%) отмечено усугубление интеллектуальных нарушений за счет уменьшения количества детей, имеющих показатели IQ в диапазоне «средней нормы» (IQ 90 – 109 единиц).
Таким образом, при анализе результатов скринингового обследования можно констатировать факт снижения уровня IQ у детей, рожденных и развивавшихся в условиях йодного дефицита. Уже при легкой степени дефицита йода в питании наблюдается снижение средних значений IQ, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии.
Эпидемиология тиреоидной патологии у взрослого населения г. Москвы и оценка ряда клинико-лабораторных параметров на фоне систематической индивидуальной
йодной профилактики.
В то время как у детей в структуре ЙДЗ превалирует диффузный зоб и именно в период внутриутробного развития и раннего детства йодный дефицит оказывает негативное влияние на интеллектуальное развитие, - у взрослых спектр тиреоидной патологии в условиях легкого йодного дефицита определяется другими заболеваниями, к характерным особенностям которых можно отнести значительную распространенность очаговых зобных изменений, а также узлового/многоузлового зоба среди лиц среднего возраста, высокую частоту тиреотоксикоза вследствие формирования функциональной автономии ЩЖ. Проблема фокальных изменений приобретает все более актуальное значение, поскольку, известно, что на структуру тиреоидной патологии большое влияние оказывает уровень йодной обеспеченности. В таком случае логично предположить, что фокальные изменения – один из начальных этапов формирования МУЗ, и назначение йодида калия в профилактической дозе представляется методом, препятствующим развитию узловых форм зоба. Тем не менее, вопрос клинической значимости, диагностики, мониторинга и лечения очаговых образований менее 1 см на сегодняшний день не имеет однозначного решения (, 2000; Brander A., 2000; Burguera B., 2000, Dean D., 2008; Lyer N., 2010). Все вышеизложенное явилось основанием для проведения скрининга тиреоидной патологии, в частности, очаговых изменений менее 1 см у лиц, проживающих в условиях йодного дефицита, а также оценки эффективности профилактических доз йода в отношении фокальных зон.
Всего обследовано 2665 человек (из них 2096 женщин, 567 мужчин), в возрасте 36,7 [17; 67] лет, которые являлись учащимися и сотрудниками различных учебных заведений и предприятий г. Москвы. Известно, что структура заболеваний щитовидной железы существенно различается в зависимости от возраста. Структурные изменения представлены в таблице 6.
Табл.6. Структурные изменения щитовидной железы по данным УЗИ в различных возрастных группах
|
показатели |
Общие данные |
I группа (17 – 29 лет) |
II группа (30 – 49 лет) |
III группа (старше 50 лет) |
P |
|
n |
2096 |
965 |
717 |
414 | |
|
Норма |
1,8%) |
,2%) |
,9%) |
,2%) | |
|
Диффузный зоб |
74 (3,6%) |
42 (4,4%) |
25 (3,5%) |
7 (1,7%) |
P1-2 = 0,44; χ2 = 0,60 P1-3 = 0,02; χ2 = 5,24 P2-3 = 0,11; χ2 = 2,46 |
|
Фокальные изменения |
335 (15, 9%) |
97 (10,1%) |
,4%) |
63 (15,2%) |
P1-2 = 0,0000; χ2 = 61,48 P1-3 = 0,008; χ2 = 7,04 P2-3 = 0,0003; χ2 = 12,79 |
|
Узловой зоб |
127 (6,1%) |
23 (2,3%) |
57 (7,9%) |
47 (11,4%) |
P1-2 = 0,0000; χ2 = 20,71 P1-3 = 0,0000; χ2 = 46,53 P 2-3 = 0,07; χ2 = 3,24 |
|
Многоузловой зоб |
116 5,5% |
1 (0,1%) |
30 (4,2%) |
85 (20,5%) |
P1-2 = 0,0000; χ2 = 35,64 P1-3 = 0,0000; χ2 =203,27 P2-3 = 0,0000; χ2 = 75,01 |
возрастБольшинство исследователей отмечают большую распространенность тиреоидной патологии среди женщин и корреляцию с возрастом [ , 2005; Gross R., 2001; Reiners C., 2004]. В нашем исследовании также была подтверждена большая распространенность тиреоидной патологии у женщин – 31% (625/2096) – по сравнению с мужчинами – 7,5% (25/567) (p = 0, χ2 = 30,02).
Известно, что структура заболеваний щитовидной железы существенно различается в зависимости от возраста. Поэтому нами были выделены следующие группы пациенток: группа I – в возрасте от 17 до 29 лет, группа II - от 30 до 49 лет и группа III - лица старше 50 лет (табл.6).
Результаты обследования показали, что очаговые изменения менее 1 см являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ (15,9%), встречающиеся во всех возрастных группах (от 17 до 70 лет) с максимальной распространенностью в возрастной группе 30 – 49 лет ( = 0,000; χ2 = 61,48). К сожалению, существующие на сегодняшний день данные о частоте встречаемости очаговых изменений малочисленны, а имеющиеся достаточно противоречивы. Так, в регионе с нормальным потреблением йода, анаэхогенные изменения
1 – 5 мм были выявлены у 11% пациентов, в то время как на территории, где сохраняется йодный дефицит, распространенность фокальных изменений колеблется от 10 % до 23%, что совпадает с нашими данными (15,9%) [Brander A., 1991; Reiners C., 2004]. Нами было отмечено, что узловые изменения чаще встречались среди женской популяции в возрастной группе
30 – 49 лет (P1-2 = 0,0000; χ2 = 20,71). Кроме того, в данной группе отмечалось появление многоузловых форм зоба – 4,2% (30/717). Для возрастной группы старше 50 лет характерно преобладание многоузловых форм зоба (P2-3 = 0,0001;χ2 = 10,1). Из них на долю одиночного узла приходилось 11,4%, а многоузлового зоба – 20,5%; частота фокальных изменений несколько снизилась и составила 15,5%. Возможно, это объясняется увеличением доли фокальных изменений на фоне узловых/многоузловых форм зоба.
Таким образом, основываясь на результатах собственных исследований и литературных данных, мы полагаем, что выявленная нами закономерность (увеличение распространенности фокальных изменений и узловых форм ЩЖ с увеличением возраста и снижение частоты встречаемости ее диффузного увеличения) отражает основные этапы морфогенеза йододефицитного зоба. Сходная структура тиреоидной патологии выявляется при обследовании населения, проживающего в странах с легким и умеренным дефицитом йода [Lauberg P., 2000].
Морфологическая характеристика фокальных изменений
Нами были проанализированы морфологические особенности 203 случаев фокальных изменений при гистологическом исследовании ткани ЩЖ пациентов, оперированных в ФГУ ЭНЦ по поводу многоузлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба
(за период с 2001 по 2003 г.), подтвержденный цитологически. У всех пациентов при УЗИ ЩЖ, проводимом на дооперационном этапе, выявлялись очаговые изменения до 1 см в диаметре, которые и оценивались. Морфологическая картина очаговых изменений была представлена различными формами – как в изолированном виде, так и смешанными формами (табл. 7).
Табл.7. Морфологические формы очаговых изменений по данным гистологического заключения
|
Гистологическое заключение |
Количество |
|
Зобные изменения (очаговые гипертрофия и гиперплазия), в т. ч.: – зобные изменения и очаги лимфоидной инфильтрации – зобные изменения и очаги склероза, фиброза |
,2%) 12 7 |
|
Очаги склероза, атрофии и фиброза |
20 (10%) |
|
Очаги лимфоидной инфильтрации |
22 (10,8%) |
|
Микрокарцинома |
6 (3%) |
|
Микроаденома |
2 (1%) |
|
Всего |
203 случая |
В преобладающем большинстве случаев встречались неопухолевые изменения (зобные, рубцовые, атрофические изменения и очаги лимфоидной инфильтрации) – 96%. Выявляемость опухолевых форм составила 4% (3% – микрокарциномы, 1% – микроаденомы).
Ряд авторов выделяют несколько форм зобной трансформации, а именно: очаговую зобную гиперплазию (рост, пролиферация тиреоидного эпителия), очаговую зобную гипертрофию (растяжение фолликулов плотным коллоидом) и смешанную форму – очаговую гипертрофию и гиперплазию фолликулов [, 1997, , 2004]. По нашим данным среди неопухолевых форм превалируют очаговые зобные изменения – 75,2%. Из них, в преобладающем большинстве случаев представлена очаговая гипертрофия фолликулов - 72% , группа зобных изменений по смешанному типу – 23,1%; очаговая зобная гиперплазия тиреоцитов изолированно составила 4,8%. Атрофические изменения с явлениями склероза, очагами фиброза (эти изменения были объединены нами в общую группу дистрофических и регрессивных изменений) имели место в 10% наблюдений. Такой процент изменений вероятнее всего связан с возрастом пациентов, включенных в исследование (средний возраст 47,4 ± 11,9 лет), поскольку образование так называемых псевдоузлов за счет склероза стромы, очаговых рубцовых изменений ЩЖ в ходе ее атрофии характерны для старшей возрастной группы [, 2002].
Оценка эффективности профилактических доз йода в отношении
фокальных изменений ЩЖ
Исходя из того, что йодный дефицит – один из ведущих запускающих механизмов естественного патоморфоза йододефицитного зоба, мы высказали предположение, что назначение профилактических доз йода для восполнения его недостатка приведет к торможению процесса пролиферации. Вопрос об организации массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования соли до настоящего времени остается открытым. С целью оценки эффективности лекарственных препаратов йода, содержащих профилактическую дозу йода 200 мкг, в отношении фокальных изменений было проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование, в которое вошли пациентки с наличием очаговых изменений диаметром менее 1 см, проживающие в г. Москве. Пациентки были рандомизированы на три группы:
1-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении 12 месяцев получали йодид калия 200 мкг ежедневно (n = 29).
2-я группа (контрольная) – пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении исследования не получали йодид калия (n = 27).
3-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, превышающим 18 мл (ДЭЗ), на протяжении исследования получали йодид калия 200 мкг ежедневно (.n = 13).
Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту пациенток, уровню АТ-ТПО, количеству фокальных изменений и их максимальному диаметру. Несмотря на то, что группы достоверно отличались по уровню ТТГ (p = 0,014), данный показатель не мог влиять на клиническую картину и динамику ТТГ, поскольку находился в пределах нормы у всех пациенток. Данные о пациентках, вошедших в исследование, суммированы в таблице 8.
Табл. 8. Общая характеристика наблюдавшихся пациентов (n = 69)
|
Параметр |
Группа 1 (n = 29) |
Группа 2 (n = 27) |
Группа 3 (n = 13) |
p |
|
возраст, лет |
30 [22; 39] |
32 [22; 40] |
29 [25; 33] |
0,79 |
|
V щ. ж., мл |
11,9 [10,5; 12,5] |
12,6 [10,3; 14,0] |
20,0 [18,8; 22,0] |
< 0,001 |
|
ТТГ, мЕд/л |
1,2 [1,0; 1,7] |
1,0 [0,8; 1,5] |
0,9 [0,6; 1,0] |
0,014 |
|
АТ-ТПО, МЕ |
0 |
0 |
0 |
1,0 |
|
Количество фокальных изменений |
4,0 [2,0; 5,0] |
3,0 [1,0; 4,0] |
3,0 [1,0; 4,0] |
0,14 |
|
Максимальный диаметр фокальных изменений, см |
0,6 [0,4; 0,7] |
0,5 [0,4; 0,7] |
0,6 [0,5; 0,7] |
0,48 |
ГруппыПри оценке динамики уровня ТТГ и объема ЩЖ на протяжении исследования статистически значимых отличий в 1-й и 2-й группах выявлено не было (табл. 9).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
