Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС)
Наиболее тяжелым последствием недостаточности йода в питании является йодиндуцированный тиреотоксикоз, у лиц старше 40 лет с узловым зобом. Принимая во внимание высокую распространенность узловых форм зоба в регионах легкого и среднего йодного дефицита, который имеет место на всей территории России, а также в связи с широким применением йодсодержащих фармпрепаратов, рентгеноконтрастных средств и бесконтрольное использование БАДов, содержащих йод, для нас представляло большой интерес изучение функциональных нарушений ЩЖ, возникающих на фоне приема фармакологических доз йода в составе препаратов, применяемых в кардиологической практике.
В исследование были включены 133 пациента, получавших амиодарон по поводу жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и 146 пациентов, наблюдавшихся до и после введения РКС. Медиана возраста пациентов, проживающих в регионе легкого йодного дефицита (Москва и Московская область) составила 60 [30; 75] лет.
Эпидемиология нарушений функции ЩЖ на фоне приема амиодарона в регионах легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область)
Результаты настоящего исследования показали, что из 133 пациентов, получающих амиодарон от 12 до 164 месяцев, у,2%) диагностированы заболевания ЩЖ, причем большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом –,1%), у,8%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было. До назначения амиодарона повышенный уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ определялся у 27% (34/133) и 13,7% (18/133) соответственно. У,8%) пациентов сохранялся эутиреоз, у,1%) выявлена эутиреоидная гипертироксинемия. Среди функциональных нарушений ЩЖ у обследованных пациентов превалировал манифестный тиреотоксикоз (МТ) – 15,8% (n = 21) и субклинический гипотиреоз (СГ) – 12,0% (n = 16) и (табл.12).
Табл.12. Структура патологии ЩЖ обследованных пациентов, принимающих амиодарон
|
Функциональное состояние ЩЖ, n, отн. частота (%) |
Патология ЩЖ, количество пациентов, отн. частота (%) | |||||
|
Без патологии |
УЗ/МУЗ |
Узловой зоб и аутоиммунное поражение ЩЖ |
АИТ |
ДТЗ |
Диффузное увеличение ЩЖ | |
|
Эутиреоз (n = ,8% |
42 |
15 |
2 |
- |
- |
5 |
|
Гипотиреоз: СГ (n = 16) – 12,0%. Транзиторный СГ (n = 8) – 6,0% МГ (n = 2) – 1,5% |
9 |
2 |
2 |
11 |
- |
2 |
|
Тиреотоксикоз: МТ(n=21) – 15,8% СТ (n=2) – 1,5% |
7 |
4 |
6 |
- |
5 |
1 |
|
Эутиреоидная гипертироксинемия (n = 20) – 15,1% |
7 |
11 |
1 |
- |
- |
1 |
|
АТ-ТПО: > 35 мE/мл < 35 мЕ/л |
1 (0,7%) 20 |
10 4 |
7 2 |
11 |
5 |
- 2 |
|
АТ-ТГ: > 40 мЕ/мл < 40 мЕ/мл |
1 20 |
3 4 |
6 3 |
6 2 |
3 2 |
- 6 |
|
Всего: N = 133 |
65 (48,8%) |
32 (24,1%) |
11 (8,3%) |
11 (8,3%) |
5 (3,8%) |
9 (6,7%) |
У пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ частота и риск развития нарушений функции ЩЖ был выше, чем у лиц без таковой (PF = 0,007, Pχ2 = 0,007). Отношение шансов (ОШ) по частоте нарушений функции ЩЖ у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ составило 3. ДИ для ОШ: [1,4; 6,7]. Выявленная частота дисфункций ЩЖ на фоне приема амиодарона характерна для йододефицитных регионов, к которым относятся Москва и Московская область, и согласуется с исследованиями зарубежных авторов [Braverman L, 1990; Loh K., 2000; Tomi M., 2009]. Наряду с этим, высокая частота выявления функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема амиодарона может быть обусловлена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии ЩЖ – 51,2%. Амиодарон благодаря своим фармакологическим свойствам оказывает влияние на содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови уже в первые месяцы лечения. В основном прием препарата приводит к повышению уровня свТ4 и снижению свТ3 от исходного, что связано с периферической блокадой превращения свТ4 в свТ3. Некоторые исследователи отмечают динамику уровня ТТГ. Как правило, эти изменения гормональных показателей находятся в пределах нормы и отличаются лишь от их исходного уровня [Iervasi G., 1997; Eskes S. A., 2009].
По нашим данным у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20) и с узловым / многоузловым зобом (подгруппа II, n = 20) в течение первого года приема амиодарона отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (pF < 0,05; , pw < 0,05). У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8; 18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема амиодарона был выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес. – на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% соответственно. К концу первого года приема амиодарона уровень свТ4 составил 18,8 [16,5; 22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля IA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 месяцев – на 28%, через 9 месяцев – на 29%. В подгруппе II исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8; 18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев – 13%, а через 12 месяцев приема амиодарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412 17,1 [15,7; 20,0] пмоль/л, PW > 0,05). По сравнению с подгруппой контроля IIA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев – на 13%. В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя ТТГ, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы IA, IIA), (pF, pw, pм-у более 0,05). Также не отмечено статистически значимого изменения уровня свТ3, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя по сравнению с исходным через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно). Повышение показателя свТ4 на фоне приема амиодарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобом может носить изолированный характер (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидная гипертироксинемия не приводит к рецидивированию предшествующих нарушений ритма сердца (НРС) (pM < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема амиодарона является ТТГ, в то время как показатели свТ4 и свТ3 могут быть определены дополнительно при выявлении его измененного уровня. Среди 40 пациентов, находившихся под наблюдением в течение первого года приема амиодарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис.12.
|
Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, могут развиться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторирования. Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов проводилось определение показателей АТ-ТПО и АТ-ТГ до и через год приема амиодарона у лиц, не имеющих патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20). Исходно уровень АТ-ТПО составил 10,5 [6,5; 13,2] мЕд/мл, а АТ-ТГ – 15 [13,0; 18,0] мЕд/мл. Через год приема амиодарона не произошло нарастания уровня АТ - ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ-ТПО12 мес – 10,3 [8; 12] мЕд/мл, (pw = 0,11),
АТ-ТГ12 мес – 15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, (pw = 0,6). Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц без соответствующей патологии.
Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема амиодарона
Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона был диагностирован у,3%) (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55,0 [42; 68] лет, длительность приема препарата – 24 [15; 36] месяца. В основном это были больные с манифестным тиреотоксикозом –,8%). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2 человек (1,5%). Органическая патология ЩЖ наблюдалась у%) из 23 пациентов, у 7 (31%) пациентов патологии ЩЖ выявлено не было, и уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 12). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) не выявлено повышение кровотока. У пациентов с тиреотоксикозом наблюдались рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия амиодароном (ДИ не включает 0,
p w > 0,05 при сравнении с показателями желудочковых НРС до назначения амиодарона). Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) и пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) отмечали возобновление пароксизмов. У больных с желудочковыми аритмиями по данным ХМ ЭКГ произошло статистически значимое увеличение общего количества ЖЭ на 61,7%, парных – на 83,5% и пробежек ЖТ – на 85% по сравнению с количеством желудочковых эктопических комплексов, регистрировавшихся в состоянии эутиреоза на фоне приема препарата, что достоверно не отличалось от этих показателей до назначения амиодарона. У семи пациентов медикаментозная компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема амиодарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС, остальным амиодарон был отменен и проводился подбор альтернативной антиаритмической терапии. Пациенты с тиреотоксикозом были разделены нами на две подгруппы: подгруппа 1 – 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин) с манифестацией ДТЗ или узловым токсическим зобом, подгруппу 2 составили 12 пациентов (1 женщина и 11 мужчин), из них: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с узловым зобом без функциональной автономии ЩЖ (подтверждено сцинтиграфией ЩЖ с Тс99 и нормальными показателями АТ-ТПО и ТГ) и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ЩЖ). В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (тиразол или мерказолил). Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 3 – 4 месяца приема полной дозы препаратов. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 мг, длительность терапии – 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не отмечено. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию амиодароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи с наличием у них функциональной автономии. В подгруппе 2 назначалась терапия глюкокортикоидами (преднизолон 30 – 40 мг в три приема), доза препаратов снижалась при нормализации свТ4. В случае отсутствия эффекта от монотерапии глюкокортикоидами (через 2 недели после начала приема препарата определялись свТ4 и свТ3) к лечению добавлялись тиреостатики (тиразол или мерказолил) в дозе 30 – 40 мг в сутки. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе также наступила через 3–4 месяца терапии. Отдаленные результаты в этой группе оценены у девяти пациентов, два пациента продолжают принимать амиодарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают амиодарон по жизненным показаниям. Как свидетельствует сравнительный анализ показателей ТТГ, свТ4, свТ3 у шести пациентов, которые продолжали получать амиодарон, и у 17 пациентов, которым препарат был отменен на фоне лечения тиреотоксикоза, помесячная динамика их не отличалась. (pм-у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена амиодарона на фоне тиреостатической терапии не изменяют сроков компенсации тиреотоксикоза.
Гипотиреоз, развившийся на фоне приема амиодарона
При оценке состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих амиодарон, гипотиреоз был диагностирован уженщин и 15 мужчин) (13,5%) пациентов. Возраст пациентов составил 57 [51; 67] лет, длительность приема амиодарона – 24 [12; 66] месяца. Субклинический гипотиреоз был выявлен у,0%), а манифестный – у 2 (1,5%) из обследованных лиц. У восьми пациентов (6%) в течение первого года приема препарата отмечалось транзиторное повышение ТТГ, который в дальнейшем при динамическом его определении вернулся к нормальным значениям. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена тиреоидная патология (94%, n = 17), причем ведущее место в ее структуре в группе больных с гипотиреозом занимал аутоиммунный тиреоидит – 61% (n = 11) (P = 0,021). В остальных случаях были выявлены: узловой и многоузловой зоб (11,1%, n = 2), узловой зоб в сочетании с АИТ (11,1%, n = 2), диффузное увеличение ЩЖ (11,1%, n = 2). Кроме того, достоверными были отличия между группами по наличию повышенного уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ (p = 0,031, p = 0,01 соответственно). В группе больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом преобладали лица с повышенным уровнем антител - ЩЖ, в отличие от группы больных с эутиреозом. При проведении анализа антиаритмической эффективности амиодарона у пациентов с гипотиреозом установлено, что на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих нарушений ритма сердца (pМ < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), также не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (pw > 0,05). После исключения транзиторного характера гипотиреоза 15 пациентам с СГ (ТТГ > 10 Мед/л) проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема амиодарона. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или несколько выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ один раз в 6 месяцев. Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально эффективных доз препарата, по нашим данным, не ухудшает показатели ЖНРС (pw > 0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих желудочковых НРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено возобновления пароксизмов.
Функциональное состояние щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии
Абсолютное содержание йода, вводимого при проведении КАГ, может составлять более 100 г, что превышает общее количество йода в человеческом организме тысячи раз. Как свидетельствуют некоторые данные литературы, наличие сопутствующей патологии ЩЖ, особенно узловых форм зоба и функциональной автономии, предполагает к развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ [Notle M., 1996; Rendle J.,2001]. По нашим данным, из 146 пациентов (возраст 59,6; [50; 68]), которым планировалось проведение КАГ, у%) были выявлены заболевания ЩЖ, большую часть которых составили узловой и многоузловой зоб (23,9%; n = 35). У 89 пациентов (60,9%) патологии ЩЖ выявлено не было (рис 14).
Рис. 14. Структура патологи ЩЖ у пациентов до проведения КАГ
Эутиреоз был отмечен у 123 пациентов (84,2%). Среди функциональных нарушений ЩЖ у 9 (6,2%) обследованных пациентов исходно диагностирован манифестный гипотиреоз, у 8 (5,5%) – субклинический гипотиреоз, у 6 (4,1%) человек – тиреотоксикоз. У четырех пациентов тиреотоксикоз был обусловлен ДТЗ, у одного из них – ДТЗ в сочетании с узловым зобом. У двух пациентов (1,4%) с субклиническим тиреотоксикозом в одном случае был диагностирован многоузловой зоб (по данным сцинтиграфии наблюдались признаки функциональной автономии), в другом имелись изменения структуры ЩЖ со снижением эхогенности по данным УЗИ. Необходимо отметить, что в группе пациентов с заболеваниями ЩЖ у,9%) человек патология ЩЖ выявлена впервые.
Через месяц после проведения КАГ у одного пациента с узловым зобом отмечена манифестация тиреотоксикоза, у трех пациентов (5,3%) отмечено ухудшение течения тиреотоксикоза. Помимо классических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов наблюдалось учащение приступов стенокардии, а также пароксизмов мерцательной аритмии. Пациентам была назначена тиреостатическая терапия с положительным клиническим и биохимическим эффектом. Клиническая ремиссия тиреотоксикоза наступила через четыре недели от начала приема тиреостатиков. В течение дальнейших 12 месяцев наблюдения новых случаев тиреотоксикоза выявлено не было. Транзиторный субклинический гипотиреоз регистрировался у одного пациента с узловым зобом и у двух пациентов с неизмененной ЩЖ через месяц после исследования. При дальнейшем определении гормональных показателей уровень ТТГ у всех троих вернулся к нормальным значениям через 2–3 мес. В то же время у 7 из, 3%) пациентов с предшествующей тиреоидной патологией отмечена декомпенсация гипотиреоза. В данной группе через месяц после проведения КАГ зафиксировано повышение уровня ТТГ вдвое. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводились под контролем клинического состояния, ТТГ и ЭКГ. Целью терапии было достижение нормальных значений ТТГ (по индивидуальной переносимости). При оценке частоты встречаемости гипотиреоза и тиреотоксикоза у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ и без таковой были получены статистически значимые различия по частоте дисфункций ЩЖ: 14% против 2,2% соответственно (p = 0,014). Отношение шансов по развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ по группам составило 7,1, доверительный интервал (ДИ) выше 1. При проведении баллонной ангиопластики в организм вводится в несколько раз больше РКС, чем при КАГ (350–700 мл и 100–200 мл соответственно). При оценке воздействия различных доз РКС на функцию ЩЖ не было выявлено достоверных различий в динамике показателей ТТГ и гормонов ЩЖ в подгруппе пациентов, которым проводилась КАГ (IКАГ, n = 98), и в группе пациентов, где по результатам КАГ была проведена баллонная ангиопластика со стентированием (IАП, n = 25) (pF > 0,05). Данные представлены в таблице 13.
Табл. 13. Показатели ТТГ, свТ3, свТ4, у пациентов подгруппы IКАГ (n = 98) и подгруппы IАП (n = 25), Me [25%; 75%]
|
Показатель |
Исходно |
1 месяц |
pм-у |
Δ |
Фишера р |
|
ТТГIКАГ мЕд/л ТТГ IАП мЕд/л |
1,7 [1,2; 2,4] 1,6 [1,1; 2,2] |
1,5 [1; 2] 1,3 [1; 2] |
pи = 0,84 |
0,13 0,18 |
p = 0,24 |
|
свТ4IКАГ пмоль/л свТ4IАП пмоль/л |
14,3 [13,1; 16] 13,5 [11,3; 14,3] |
13,5 [12; 15,7] 13,4 [12; 14,8] |
pи = 0,06 |
p = 1,0 | |
|
свТЗ IКАГ пмоль/л свТ3 IАП пмоль/л |
6,1 [5,5; 6,7] 6 [5; 6,6] |
5,7 [5,2; 6,5] 6,3 [5,7; 6,8] |
pи = 0,24 |
p = 1,0 |
У пациентов без патологии ЩЖ было выявлено статистически значимое повышение уровня экскреции йода с мочой от исходного на сроках наблюдения 1, 3 и 6 месяцев после проведения КАГ (pw < 0,05). Через 12 месяцев изменения уровня экскреции йода с мочой от исходного были статистически не значимы (pF > 0,05), при этом отмечались выраженные индивидуальные колебания уровня йодурии в моче. Таким образом, количество вводимого препарата не влияет на развитие функциональных изменений ЩЖ.
Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов в ткани ЩЖ у 20 пациентов без тиреоидной патологии проводилось определение АТ к ТПО и ТГ до и через год после проведения КАГ. До проведения исследования уровень
АТ-ТПО составил 2 [1; 2,5] МЕ, АТ-ТГ – 2 [0; 4,5] МЕ. Через год после КАГ не отмечалось нарастания уровня АТ-ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ к ТПО12мес. – 1 [1; 2] МЕ (pW = 0,42), АТ-ТГ12мес. – 3 [1; 6] МЕ (pw = 0,06).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
