Таким образом, среди лиц, направленных на проведение КАГ, выявлена высокая частота сопутствующей тиреоидной патологии. Введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии может привести к развитию тиреотоксикоза и гипотиреоза у лиц с предшествующей патологией ЩЖ. У больных с интактной ЩЖ введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния. Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что однократное введение фармакологических доз йода не приводит к индукции аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ у лиц без сопутствующей патологии ЩЖ.
Проект унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов
Обобщение ряда представленных в работе результатов позволило предложить унифицированный проект программы профилактики ЙДЗ для всех регионов (табл.14). Ее основной идей является уход от спорадического характера профилактики ЙДЗ (право выбора потребителя, с одной стороны, исключает широкое употребление йодированной соли, с другой – влечет за собой активное использование «альтернативных» продуктов и биологически активных добавок), что в итоге привело к сохранению дефицита йода в питании и неуклонному росту тиреоидной патологии на всей территории РФ. Целесообразной представляется унифицированная программа, которая позволит охватить профилактическими мероприятиями все слои населения с использованием средств, соответствующих международным стандартам. Это, прежде всего, – массовая профилактика ЙДЗ при помощи йодированной соли на постоянной (законодательной) основе с контролем ее качества и индивидуальная йодная профилактика (лекарственные препараты йода в физиологических дозах) в группах риска: дети до двух лет, подростки, беременные и кормящие женщины. Мониторинг программы по устранению ЙДЗ должен включать в себя исследование охвата йодной профилактикой населения (доля семей, употребляющих йодированную соль в %) и медианы йодурии у детей препубертатного возраста не реже 1 раза в 2–3 года. Необходимо систематически осуществлять контроль эффективности профилактики ЙДЗ с использованием целевых индикаторов: распространенности заболеваний ЩЖ (по форме № 63 МЗ и СР РФ), инвалидизации, ожидаемой продолжительности жизни населения, осложнений, вызванных заболеваниями, связанными с дефицитом йода, количества новых технологий профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ. Мониторинг проводимых профилактических программ должен проводиться интегрировано с вовлечением таких организаций, как МЗ СР РФ и РОСПОТРЕБНАДЗОРА.
Табл. 14. Проект унифицированной программы профилактики заболеваний, обусловленный дефицитом йода в Российской Федерации
|
Характеристика программных мероприятий |
1.Создание специальной централизованной службы профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ в РФ в виде системы региональных центров, действующих на функциональной основе на базе эндокринологических диспансеров или лечебно-диагностических центров; 2.Оснащение центров профилактики и лечения ЙДЗ современным оборудованием, расходными материалами и лекарственными средствами; 3.Разработка и внедрение стандартов диагностики, профилактики и лечения ЙДЗ; 4.Проведение на постоянной основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение ЙДЗ в РФ, и ведение мониторинга их эффективности в соответствии с разработанными стандартами; 5.Усовершенствование формы государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения болезнями, связанными с йодной недостаточностью, создание регистра йододефицитных заболеваний; 6.Организация подготовки и повышения квалификации медицинского персонала центров по профилактике и лечению ЙДЗ; 7.Проведение научно-исследовательских работ, направленных на создание и внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ; 8.Информационное обеспечение населения, медицинских работников, врачей-специалистов соответствующими просветительскими и образовательными материалами по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний, обусловленных дефицитом йода. |
|
Целевые индикаторы и показатели программы |
1.Охват территории РФ массовой профилактикой ЙДЗ: количество центров профилактики и лечения ЙДЗ; количество регистров ЙДЗ; охват (%) территорий регулярным мониторингом эффективности лечебно-профилактических мероприятий, эпидемиологической ситуации. 2.Уровень оснащенности центров оборудованием, лабораторной техникой, расходными материалами и лекарственными средствами. Показатели эффективности профилактических программ в регионах, рекомендованные ВОЗ: медиана экскреции йода с мочой, наличие зоба у школьников 8-10 лет (%), количество домохозяйств, употребляющих йодированную соль (%); 3.Охват населения доступной, высококвалифицированной медицинской помощью: показатели заболеваемости ЙДЗ (по форме N 63 МЗ СР РФ), инвалидизации, ожидаемой продолжительности жизни населения и осложнений, вызванных йододефицитными заболеваниями (врожденные нарушения, нарушения умственного развития, йодиндуцированный тиреотоксикоз и др.); 4.Количество новых технологий диагностики, методов профилактики и лечения ЙДЗ; число специалистов, подготовленных для работы по профилактике ЙДЗ; обеспеченность стандартами профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ 5.Количество телемостов, научно-практических конференций, семинаров по проблеме профилактики и лечения ЙДЗ. Количество брошюр, плакатов, телевизионных роликов, публикаций в СМИ и прочих информационных материалов по проблеме профилактики и лечения йододефицитных заболеваний |
|
Ожидаемые конечные результаты реализации программы |
Принятие и реализация унифицированной программы на территории РФ позволит: полностью ликвидировать эндемический кретинизм; увеличить интеллектуальный потенциал нации на 10-15%; увеличить продолжительность жизни населения репродуктивного возраста на 15-20 лет; уменьшить заболеваемость йододефицитными тиреопатиями до 80%; повысить уровень репродуктивного здоровья на 30%; уменьшить число осложнений во время беременности на 20%;сократить средний срок стационарного лечения пациентов с патологией щитовидной железы с 10 до 2-5 дней; сократить продолжительность пребывания на больничном листе у лиц с патологией ЩЖ с 14 до 2-5 дней; уменьшить количество операций на щитовидной железе на 30-40%; Реализация программы профилактики ЙДЗ на территории РФ в течение ближайших трех лет приведет к существенному улучшению здоровья населения, а на каждый 1 рубль, вложенный в программу массовой профилактики ЙДЗ, будет получено 9 рублей в виде прироста производства уже в течение первых 3 лет функционирования программы. Это только поддающийся расчетам ожидаемый экономический эффект от повышения производительности труда, не считая социально-политического и морального эффекта, а так же снижения затрат на лечение и реабилитацию. |
ВЫВОДЫ
1. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований с использованием современных методов и критериев эффективности профилактических программ, рекомендованных ВОЗ (объем выборки составилдетей в возрасте 8–10 лет), свидетельствуют о сохранении дефицита йода на территории всех обследованных 25 регионов РФ. Напряженность зобной эндемии соответствует легкой и средней степени (частота зоба – 20,5%), показатели экскреции йода с мочой и частотное их распределение не соответствуют нормальной йодной обеспеченности - медиана йодурии составляет 82,2 мкг/л.
2. Меры, направленные на профилактику ЙДЗ, ни в одном регионе не привели к достижению целевых значений медианы йодурии и доли домашних хозяйств, использующих йодированную соль по критериям ВОЗ, позволяющим делать заключение об адекватной йодной обеспеченности. Доля семей, употребляющих йодированную соль, в обследованных регионах составляет 30 – 40% при целевом значении, рекомендованном ВОЗ, > 90%.
3. Распространенность заболеваний ЩЖ, обусловленных дефицитом йода (статистическая форма № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью»), как у детей, так и у взрослых за период 2000 – 2007 гг. не претерпела принципиальных изменений на фоне заявленных профилактических программ. Низкая эффективность мероприятий обусловлена отсутствием постоянного и систематического характера профилактики, ориентированностью только на группы риска, а средства, используемые для профилактики ЙДЗ, часто не соответствуют международным стандартам (допускается применение БАД с йодом).
4. Дефицит йода существенно отражается на интеллекте школьников, проживающих в исследованных регионах РФ. В условиях некомпенсированного йодного дефицита наблюдается значимое снижение средних значений IQ школьников уже при легкой степени дефицита йода в питании, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии, что характеризуется уменьшением процента детей, имеющих показатели IQ выше «средней нормы» (IQ 90–109).
5. В регионах легкого йодного дефицита распространенность структурных изменений ткани ЩЖ, обусловленных дефицитом йода, характеризуется возрастной избирательностью. Самой частой патологией ЩЖ у молодых является диффузный эутиреоидный зоб, распространенность которого достигает 4,3%; фокальные зобные изменения (15,9%) максимально распространены в возрастной группе старше 30 лет (21,5%); в старшей возрастной группе превалирует узловой\многоузловой зоб, частота встречаемости которого составляет 25,6%.
6. Восполнение дефицита йода при назначении его профилактических доз (200 мкг/сут) в виде лекарственного препарата йодида калия оказывает положительное влияние на фокальные изменения в ткани ЩЖ: предупреждает появление новых очаговых изменений и препятствует росту уже имеющихся очагов с предотвращением формирования узловых образований
7. Хронический дефицит йода повышает риск развития тиреотоксикоза, усугубляющего кардиальную патологию и приводящего к рецидивирующим нарушениям ритма сердца у лиц старшей возрастной группы с многоузловым зобом при употреблении ими фармакологических доз йода.
8. Физиологические дозы йода (150–200 мкг/сут.) у лиц как без патологии ЩЖ, так и с фокальными зобными изменениями не влияют на уровни ТТГ и антител к ТПО. Введение фармакологических доз йода (более 1000 мкг) у лиц с интактной щитовидной железой не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Сохраняющийся дефицит йода в питании населения большинства исследованных регионов РФ свидетельствует о необходимости безостановочной и контролируемой массовой профилактики при помощи йодированной соли на законодательной основе.
2. В случае выявления очаговых изменений в ткани щитовидной железы у молодых лиц следует рекомендовать индивидуальную йодную профилактику - лекарственные препараты йода в дозе 150 – 200 мкг/сут. с последующим контролем УЗИ щитовидной железы.
3. Для скринингового исследования интеллектуального развития детей в йододефицитных регионах рекомендовано применение теста интеллекта, свободного от влияния культуры Р. Кеттелла (модификация CF2A), который позволяет быстро и достоверно обследовать значительное количество детей. Сравнительный анализ показателей IQ рекомендовано проводить в однородных по условиям обучения группах детей.
4. Обследование пациентов, которым планируется применение лекарственных препаратов, содержащих фармакологические дозы йода (в т. ч. для проведения коронарографии или назначение амиодарона), должно включать определение показателей ТТГ, свТ4 и свТ3, проведение УЗИ ЩЖ и, по показаниям, исследование уровня АТ к ТПО, пункцию узловых образований и сцинтиграфию ЩЖ. Динамическую оценку функционального состояния ЩЖ необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев и всегда – при ухудшении течения сердечно - сосудистых заболеваний.
5. Результаты исследования рекомендуется использовать для создания унифицированного проекта профилактики ЙДЗ для всех регионов, для составления коммуникационных программ и представить в научно-популярной литературе, а также в федеральных и региональных СМИ с целью формирования у населения и административных органов правильного понимания проблемы йодного дефицита и его отрицательного влияния на здоровье и интеллект человека.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. / , , и др.// Национальный доклад. – М., 2009. – 123с.
2. Мониторинг пациентов с патологией щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии и ангиопластики/ , , и др. // Пособие для врачей ─ M.,2007. – 68с
3. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца / Cвириденко Н. Ю., , и др. // Методические рекомендации (под редакцией акад. РАН и РАМН , акад. РАН и РАМН ) – М., 2006. – 108с
4. Профилактика йододефицитных заболеваний у беременных и кормящих женщин / , , и др. / Методические рекомендации (под редакцией акад. РАН и РАМН и чл.-корр. РАМН ). – М., «Эксперт Пресс», 2009. – 47с
5. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000 –2005 гг.) / , , // Руководство для врачей. – М., 2005. – 124с
6. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Заболевания щитовидной железы (под редакцией акад. РАН и РАМН и член.-корр РАМН )/ , , и др. – M., 2009. – 48с
7. Индуцированные амиодароном нарушения функции щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение)./ и др. // Реферативный сборник Новости науки и техники, серия медицина. Выпуск: Клиническая эндокринология.– 2003. – № 2. - C. 1–14.
8. Нарушение функции щитовидной железы при приеме амиодарона./ , , // Пробл. эндокринологии – 2002 - №2 – С. 22–27.
9. Дисфункция щитовидной железы на фоне длительного приема амиодарона. Связь антиаритмической эффективности амиодарона с действием препарата на функцию щитовидной железы./ [и др.] // Кардиология - 2005 - №1. – C. 22–27.
10. Нарушение функции щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии/ Н. М. [и др.] // Кардиология – 2006 - № 4. – C. 46–49.
11. Функциональное состояние щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии и ангиопластики / , , и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология – 2007 - № 2. – C. 40–46.
12. Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин. / , , // Консилиум-2009- №6- - C.83-87
13. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы./ , , и др. // Терапевтический архив – 2003 – Т.75, №8. – С. 92–96.
14. Коррекция йодной недостаточности: влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов/ , и др. // Русский медицинский журнал – 2001 – Т.9, № 15. – С.
15. Результаты эпидемиологических исследований беременных женщин в Российской Федерации по проекту «Тиромобиль»/ , , и др. // Терапевтический архив – 2008- №2. – С. 78 – 81.
16. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы./ , , // Проблемы эндокринологии – 2008 - Т. 54,№ 2 – С. 14–22.
17. Подострый тиреоидит / , и др. // Проблемы эндокринологии – 2006 - Т. 52, № 2. – С. 35–42.
18. Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы. Частота развития и возможности коррекции./ , , и др. //. Кардиология – 2004 - № 10 – C. 32–38.
19. Частота возникновения и предикторы развития амиодарон-ассоциированных дисфункций щитовидной железы/ , , // Терапевтический архив – 2005 - №10. – C 33–39.
20. Особенности функционального состояния щитовидной железы после проведения диагностических исследований с применением йодсодержащих рентгеновских средств // Проблемы эндокринологии/ , , – 2005 - №1 – C. 50–52.
21. Структура патологии щитовидной железы у взрослого населения Южного административного округа г. Москвы»/ , А, и др. // Материалы конференции «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы»: Тезисы докладов. - М., 2005. – С
22. Результаты эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в рамках проекта «Тиромобиль» / , , и др. // Пробл. эндокринол. – 2005 - №5. – С. 32–35.
23. Распространенность и профилактика ЙДЗ на территории РФ/ , , и др. // Материалы I Всеросс. конф. «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы»: Тезисы докладов. – М., 2005.- С.23-24.
24. Состояние липидного спектра крови у больных с гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином / , , // Кардиология – 2005.- № 2. – С. 11–14.
25. Диагностика, лечение и профилактика ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы/ , , и др. // Вестник Российской АМН – 2006. – № 2. - С15–23.
26. Метаболизм йода и профилактика йододефицитных заболеваний у детей и подростков / , , // Вопросы современной педиатрии – 2008. – № 3 - С. 34–36.
27. Профилактика йододефицитных заболеваний у детей и подростков/ , Трошина ЕА., // Вопросы практической педиатрии. – 2007 – Т.2, №5. – С. 98–103.
28. Источники йода: профилактика его дефицита/ , , // Лечащий врач– №С. 96–98.
29. Дефицит йода и репродуктивная функция у женщин/ // Консилиум– № 1. - С. 18–23.
30. Профилактика йододефицитных состояний у подростков./, , АбдулхабироваФ. М. и др. //Клиническая и экспериментальная тиреоидология№2 – С.34-41.
31. Интеллектуальное развитие школьников с диффузным клинически эутиреоидным зобом в регионах с различным йодным обеспечением./ , , // Педиатрическая фармакология.- 2009.-Т.6, №2 – С.43-48
32. Алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств щитовидной железы на фоне приема амиодарона/ , , и др. // Фарматека – 2006 , № 13(128) – С. 66- 70
33. Связь антиаритмической эффективности амиодарона с действием препарата на функцию щитовидной железы./ , , и др. // Вестник аритмологии. – 2004 - № 35. – C. 121–122.
34. Interrelation of amiodarone antiarrhythmic efficiency and its effect on thyroid function. / N. Platonova N. [et. al.] // Eight International workshop on Cardiac arrhythmias - Venice, 2003.– P 15.
35. Treatment of cordarone – induced thyrotoxicosis in patients from the region of mild iodine deficiency/ N. Platonova [et. al.] // 46 0th annual meeting of German Society of Endocrinology Gottingen. – Germany, 2002. – P. 166.
36. Clinical characteristics of amiodarone – induced thyrotoxicosis and hypothyroidism in region of mild iodine deficiency/ Platonova N. [et. al.] // 9 Moscow region.// European Congress of Endocrinolpogy. Lion. France. – 2003. – P. 197.
37. Effects of pharmacological doses of iodone on thyroid function and autoimmunity/ Platonova N., Sviridenko N., Egorov A. V, Molashenko N.// European Thyroid Association Annual Meeting - Edinburgh,2002. – P. 143.
38. Management of patients with amiodaron-induced thyrotoxicosis and euthyroid hyperthyroxinemia/ Platonova N., Molashenko N., Sviridenko N. // The Thyroid and cardiovascular risk. – Stuttgart; New York - 2005. – P. 96-97.
39. Lipid disorders in amiodarone-treated patients with subclinical hypothyroidism./ Platonova N., Sviridenko N., Molashenko N //The Thyroid and cardiovascular risk. – Stuttgart; New York - 2005. – P. 99-100.
40. Thyroid function after iodine-containing contrast agent administration in patients with coronary artery disease undergoing coronary angiography/ Platonova N., Egorov A., Sviridenko N.//The Thyroid and cardiovascular risk. – Stuttgart; New York - 2005. – P. 94.
Перечень принятых сокращений
АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину
АТ к ТПО – антитела к тиропероксидазе
ДИ – доверительный интервал
МГ – манифестный гипотиреоз
МТ – манифестный тиреотоксикоз
МТЗ – многоузловой токсический зоб
ЙДЗ – йододефицитные заболевания
ЙИС – йодиндуцированные состояния
НРС – нарушения ритма сердца
свТ4 – свободный тироксин
свТ3 –свободный трийодтиронин
СГ – субклинический гипотиреоз
СТ - субклинический тиреотоксикоз
ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза
ЩЖ – щитовидная железа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ICCIDD (МСКЙДЗ) – Международный Совет по контролю за йододефицитными заболеваниями
IQ – коэффициент интеллекта
РКС – рентгеноконтрастные средства
ВОЗ ─ Всемирная Организация Здравоохранения
рм-у – уровень значимости для критерия Манна-Уитни
рш-у – уровень значимости для критерия Шапиро-Уилка
рF – уровень значимости для критерия Фишера
– уровень значимости для теста c2 с поправкой Йетса
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
