Сравнительная эффективность бета-адреноблокаторов при лечении ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертонии у больных старших возрастов (стр. 2 )

Группы больных

Из 130 больных с ранее установленными ИБС и АГ после проведенного суточного АД-мониторирования (СМАД) у 6 пациентов была диагностирована гипертония «белого халата» (ГБХ). У этих пациентов при офисном измерении АД фиксировалось повышение АД, но по данным СМАД среднедневные значения АД (АД ср. днев.) были меньше или равны 130/85 мм рт. ст. и средненочные значения АД (АД ср. ноч.) – меньше или равны 120/70 мм рт ст.; показатели индекса времени (ИВ) и вариабельности (В) были нормальными, поэтому больные из дальнейшего обследования и лечения были исключены. Остальные 124 пациента методом конвертов были разделены на 4 группы в зависимости от назначенного препарата (таблица №3).

Таблица №3

Распределение больных по группам

	І группа надолол	ІІ группа ацебутолол	ІІІ группа талинолол	ІV группа атенолол и хлорталидон
Число больных (абс. значение)	35	30	29	30
М	9	6	4	5
Ж	26	24	25	25
Возраст средний (лет)	69,3±2,9	72,4±3,6	73,3±2,9	71,6±2,7
Продолжительность АГ, лет	12,3±1,6	12,4±1,8	13,8±1,4	11,2±2,1

І группа пациентов в дальнейшем получала надолол, ІІ группа – ацебутолол, ІІІ группа – талинолол, ІV группа – атенолол в сочетании с хлорталидоном. В каждой группе больных было выделено 2 варианта артериальной гипертонии: систоло-диастолическая (СДАГ) и изолированная систолическая (ИСГ) артериальная гипертония, указаны поражения органов-мишеней. Сформированные группы больных по возрасту, гендерному составу, длительности и степени АГ не имели статистически достоверных различий и были сопоставимы.

Протокол клинических наблюдений

Отбор больных для обследования проводился на основании полного клинического обследования с учетом жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования. У всех больных за 5-7 дней до исследования отменялись все антиишемические и гипотензивные препараты. При повышении АД свыше 200/100 мм рт. ст. больные принимали клофелин в дозе 75 – 150 мкграмм под язык, при болях за грудиной – нитроглицерин. Всем больным до начала исследования проводилась R-скопия органов грудной клетки, клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, ЭКГ, ЭХО-КГ, спирография, ЭКГ-мониторирование по Holter, ВЭМ (велоэргометрия), СМАД.

Критерии эффективности

Антиишемический эффект применяемых препаратов оценивался при анализе следующих показателей: уменьшению количества приступов стенокардии, уменьшению количества потребляемых таблеток нитроглицерина в сутки, по результатам суточного ЭКГ-мониторирования по Holter, по динамике сегмента ST. Показатели ВЭМ оценивали на основании мощности пороговой нагрузки и ее продолжительности: критериями высокой эффективности терапии считался прирост мощности пороговой нагрузки на 15 Bт и общей продолжительности нагрузки 2 мин и более; критерием умеренной эффективности – увеличение как минимум на 2 мин продолжительности нагрузки в пределах одной и той же ступени.

Эффективность гипотензивного действия используемых препаратов оценивалась по результату гипотензивного эффекта (таблица №4)

Таблица №4

Критерии оценки эффективности гипотензивного действия

Оценка эффекта	Степень снижения АД
Хорошая	¯(снижение) САД и/или ДАД на 10-20%
Удовлетворительная	¯ САД и/или ДАД на 5-10%
Неудовлетворительная	¯ САД и/или ДАД менее чем на 5%

При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта дозу препарата увеличивали вдвое.

Методика лечения

Лечение проводили в течение 12 недель открытым способом без назначения плацебо. Начальная разовая доза надолола составляла 80 мг в сутки, ацебутолола – 200 мг в сутки, атенолола и хлорталидона – 50 мг и 12,5 мг в сутки, талинолола – 100 мг 1 раза в сутки. На 2-ой неделе лечения при уровне среднесуточного АД по данным СМАД выше 135 и 85 мм рт. ст. (или при снижении АД менее, чем на 10 мм рт. ст. от исходного) дозу удваивали, определяя режим дозирования по уровню средненочного АД (если данный показатель был выше 130 и 80 мм рт. ст., препарат назначался 2 раза в сутки). Больные вели дневник самонаблюдения, фиксируя частоту и условия возникновения ангинозных приступов, количество потребляемого нитроглицерина, АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), переносимость лекарственного препарата.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась по программам, разработанным в пакете Statistics. Достоверность различий в значениях параметров определялась по критерию Стьюдента. Анализ повторных измерений проводился методом изучения попарно связанных значений в модификации парных сравнений также с использованием критерия Фишера. Был проведен корреля­ционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона. При значении коэффициента корреляции <0,3 для данного исследования сила корреляционной связи считалась слабой, при значении от 0,3 до 0,7-средней и >0.7-сильной. Достоверность результатов корреляционного и дисперсионного анализа проверялась с использованием критерия Фишера. Различия средних величин, а также корреляции признавались достоверными при уровне значимости р<0,05, при р<0,1 говорили о тенденции к преобладанию того или иного показателя.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая эффективность и переносимость надолола, ацебутолола, талинолола и атенолола в сочетании с хлорталидоном

Отмечена хорошая переносимость всех препаратов, используемых в исследовании. У 5 больных (14% от общего числа пациентов, пролеченных надололом) на фоне приема надолола в первые дни отмечено значительное снижение средней ЧСС с 70 до 48-52 в минуту, что сопровождалось субъективным ухудшением самочувствия в виде слабости и головокружения. У всех больных до начала лечения ЧСС составляла от 64 до 70 в мин. Препарат был заменен на ацебутолол, на фоне лечения которым ЧСС нормализовалась. В группах больных, пролеченных ацебутололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном, реакций, потребовавших отмену препаратов, не выявлено.

Исследование липидного профиля и уровня глюкозы крови проводилось до начала терапии и через 12 недель от начала терапии. На рис. №1 представлены значения показателей липидного обмена и уровня глюкозы. На фоне лечения атенололом с хлорталидоном и надололом была отмечена незначительная тенденция к увеличению уровня бета-липопротеидов, общего холестерина, триглицеридов и глюкозы. При анализе показателей функции внешнего дыхания на фоне лечения достоверных изменений не выявлено.

Антиишемический эффект

У больных к концу 12-недельного лечения ацебутололом, надололом, талинололом и комбинацией атенолола с хлорталидоном количество ангинозных приступов в сутки уменьшилось на 38,7% (с 3,1 до 1,9), 33,3% (с 3,6 до 2,4), 40% (с 3,5 до 2,1) и 45,2% (с 4,2 до 2,3) соответственно (таблица №5 и рис.2). Количество принимаемого пациентами таблетированного нитроглицерина в сутки снизилось с 2,9 до 0,7 (на 75,8%) при терапии ацебутололом, с 3,1 до 0,9 (на 70,9%) при терапии надололом, с 3,1 до 0,8 (на 74,2%) при терапии атенололом и хлорталидоном и с 4 до 0,9 при терапии талинололом (77,5%).

Таблица №5

Антиишемический эффект ацебутолола, надолола, атенолола с хлорталидоном и талинолола у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ

		Ацебутолол	Надолол	Атенолол и Хлорталидон	Талинолол
Ангинозные приступы (кол-во за сутки)	До лечения	3,1±1,1	3,6±1,9	3,5±1,4	4,2±2,1
После лечения	1,9±0,5	2,4±0,7	2,1±0,6	2,3±0,9
∆ %	38,7% *	33,3% *	40% *	45,2%*
Количество принятого нитроглицерина (таб за сутки)	До лечения	2,9±0,7	3,1±1,1	3,1±0,9	4,0±1,2
После лечения	0,7±0,1	0,9±0,3	0,8±0,2	0,9±0,3
∆ %	75,8% **	70,9% **	74,2% **	77,5**
Эпизоды ишемии в сутки	До лечения	7,4±1,9	7,6±2,0	7,5±2,1	8,1±2,3
После лечения	4,1±1,5	4,8±1,1	4,2±1,7	4,5±1,0
∆ %	44,6% *	36,8% *	44% *	44,4%*
Динамика сегмента ST, мм	До лечения	1,12±0,02	1,36±0,04	1,25±0.03	1,39±0,04
После лечения	0,48±0.01	0,52±0,02	0,53±0,04	0,45±0,02
∆ %	57,1%*	61,8%**	57,6%*	67,6%**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01

Количество эпизодов ишемии в сутки (по данным ЭКГ-мониторирования по Holter) уменьшилось при приеме ацебутолола с 7,4 до 4,1 (на 44,6%); при приеме надолола – с 7,6 до 4,8 (на 36,8%); при приеме атенолола и хлорталидона – с 7,5 до 4,2 (на 44%); при приеме талинолола – с 8,1 до 4,5 (на 44,4%). Прирост мощности пороговой нагрузки (при ВЭМ) на фоне терапии атенололом в сочетании с хлорталидоном составил 13,2 Вт и 14,7 Вт – талинололом, 15,5 Вт – надололом и 15,8 Вт – ацебутололом при общей продолжительности нагрузки до 2 минут (таблица №6).

Таблица №6

Изменение мощности пороговой нагрузки на фоне терапии БАБ

Мощность пороговой нагрузки (Вт)	Ацебутолол	Надолол	Талинолол	Атенолол и хлорталидон
До лечения	73,5	±3,6	80,2	±4,2	77,4	±4,8	82,1	±4,3
Через 12 недель	89,3	±4,2	95,7	±3,7	92,1	±3,9	95,3	±3,2
Прирост мощности	15,8*	±1,2	15,5*	±1,9	14,7*	±1,4	13,2*	±1,5

Примечание: * - р<0,05