Сравнительная эффективность бета-адреноблокаторов при лечении ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертонии у больных старших возрастов (стр. 1 )

На правах рукописи

ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

14.00.06 – «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

КОМИССАРЕНКО ИРИНА АРСЕНЬЕВНА

Официальные оппоненты:

Д. м.н., профессор БАРТ БОРИС ЯКОВЛЕВИЧ

Д. м.н., профессор ТЕРЕЩЕНКО СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины федерального агентства по высокотехнологической помощи

Защита состоится «___» декабря 2007 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета ( Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «___» ноября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор БАЛУДА МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Терапия больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) является важной проблемой кардиологии. Это связано с тем, что в настоящий период сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти населения России: в 2006 году, по данным Федеральной службы государственной статистики, показатель смертности от ССЗ превышал другие причины смерти в 4 раза и более (, 2007, Динамика смертности населения России).

Не менее важным фактором, способствующим распространению сердечно-сосудистой заболеваемости – изменение возрастной пирамиды в настоящем времени и в будущем: увеличивается количество пожилых лиц в популяции. В России в 2002 г. число пожилых составило 21,5%, по прогнозам к 2050 г. этот показатель вырастет до 36,1%, а к 2100 г. – 49,2%. (, 2004).

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% составляет ИБС (, 2002). Наряду с ИБС, среди пожилых лиц значительно увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией, что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда ( 2005; 2002; 2002; 2003; The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Evaluation, Detection and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Наличие артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на состояние здоровья, на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр АД ( 2001).

Необходимость фармакологического лечения больных пожилого возраста с ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, в настоящее время не вызывает сомнений.

Современные антигипертензивые препараты позволяют избежать полипрагмазии и тем самым создать условия для длительной терапии без нежелательных эффектов.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС; так у больных, перенесших инфаркт миокарда, селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности снижают смертность на 25-30% (Peto R, Cutler J. 1999). Антигипертензивная терапия, основанная на применении бета-адреноблокаторов, является надежным способом снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; именно поэтому в настоящий момент эта группа препаратов в первую очередь рекомендуется для лечения артериальной гипертонии (Gosse P. 1998; 1997; 2000).

В настоящее время применение БАБ является ограниченным, т. к. врачи сталкиваются, с одной стороны, с противопоказаниями, а с другой - достаточно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых, что ограничивает применение БАБ у данной категории больных ( 2001; 1998; Pepine C. 2003, Tochikubo O. 2001).

Остается открытым вопрос о возможности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных группах для лечения пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, безопасности приема в стандартно-рекомендуемых дозах. Отсутствие четких рекомендаций у больных старших возрастных групп по дифференцированному назначению БАБ с различными фармакологическими свойствами явилось основанием для данной работы.

Цель работы: Оптимизировать терапию бета-адреноблокаторами больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией и предложить дифференцированную схему лечения.

Задачи исследования:

l  Оценить выраженность антиишемического и гипотензивного эффекта ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ

l  Изучить суточный профиль АД у больных АГ в старших возрастных группах, выявить частоту встречаемости гипертонии «белого халата» (ГБХ) и эффекта «белого халата» (ЭБХ)

l  Оценить безопасность применения в старших возрастных группах ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных с ИБС и АГ, изучив влияние используемых препаратов на показатели функции внешнего дыхания, углеводного и липидного обменов.

l  На основании выявленных особенностей действия БАБ при лечении больных с АГ и ЭБХ предложить дифференцированную схему лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ

Научная новизна

По результатам клинического исследования определены показания к применению ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с АГ с ЭБХ и выявлены особенности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных группах.

Практическая значимость работы

Обосновано дифференцированное назначение ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных ИБС и АГ, выявлены особенности в применении БАБ с различными фармакологическими свойствами у больных с АГ.

Подтверждена необходимость контроля гипотензивного эффекта БАБ суточным АД - мониторированием у больных старших возрастных групп с ИБС и АГ в связи с широкой распространённостью в этой категории больных пациентов с наличием ЭБХ.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 60 г. Москвы.

Личное участие автора

Автором было обследовано 130 пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ, включенных в исследование. Осуществлялось непосредственное участие в клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Лично проводилась статистическая обработка и анализ медицинской информации.

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии ФПДО МГМСУ, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры ревматологии ФПДО МГМСУ, ЦНИИГ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были доложены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (1 июня 2005 г, Москва).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источников отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 130 больных в возрасте от 60 до 82 лет с ИБС и АГ.

Критерии включения: ·наличие ИБС: стенокардия 1-3 ФК и/или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (более 6 месяцев) и/или наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия; ·наличие АГ: I степени (диастолическое АД 90-99 мм рт. ст. и/или систолическое АД 140-159 мм. рт. ст.) или АГ II степени (диастолическое АД 100-109 мм. рт. ст. и/или систолическое АД 160-179 мм рт. ст) по критериям ВОЗ и ВНОК (2005 г); ·возраст от 60 лет и старше.

Критерии исключения: симптоматические АГ, АГ III степени, сахарный диабет, брадикардия (ЧСС< 55 ударов в минуту), мерцательная аритмия, A-V блокада II-III степени, фракция выброса по Simpson менее 40%, сердечная недостаточность III–IV функционального класса по NYHA, бронхиальная астма, обострение хронического бронхита.

Общая характеристика больных

Обследовано 130 больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертонией в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст составил 71,4±2,8 лет), среди них было 105 женщин (81%) и%) мужчин. Средняя продолжительность АГ составила 12,9±3,8 лет (таблица №1). При обследовании было выявлено преобладание пациентов с систоло-диастолической формой АГ (СДАГ) (САД >140 мм. рт. ст., ДАД >90 мм рт. ст.пациентов (58%). У 54 пациентов (42%) диагностирована изолированная систолическая АГ (ИСГ) (САД >140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст.). У больных с СДАГ чаще выявлялся перенесенный инфаркт миокарда: 26% против 11% в группе больных с ИСГ и реже встречалось ОНМК – 16% против 31,5% у больных с ИСГ. Больные с СДАГ имели более высокие значения артериального давления: 65% больных с АГ II ст. и 36% больных с АГ I ст.; в группе больных с ИСГ выявлено 52% больных с АГ II ст. и 48% - с АГ I ст.

Таблица №1

Клинико-демографическая характеристика больных

Признак	Абсолютное значение (%)
Все больные (n=130)	ИСГ (n=54) 41,5%	СДАГ (n=76) 58,5%
Мужчины	25 (19%)	6 (11%)	19 (25%)
Женщины	%)	48 (89%)	57 (75%)
Средний возраст (лет)	71,4±2,8	73,4±2,9	69,9±3,2
АГ I ст	53 (41%)	26 (48%)	27 (36%)
АГ II ст	77 (59%)	28 (52%)	49 (65%)
Продолжительность АГ, лет	12,9±3,8	13,7±3,8	12,5±4,2
САД ср., мм рт ст	176,2±3,2	174,8±3,4	178,7±3,5
ДАД ср., мм рт ст	85,4±3,5	73,6±2,1	96,6±3,9
ЧСС (ударов в мин)	76,5±3,8	75,9±3,5	77,2±3,2
Постинфарктный кардиосклероз	26 (20%)	6 (11%)	20 (26%)
Стенокардия 1 ФК	16 (12%)	5 (9%)	11 (14%)
Стенокардия 2 ФК	36 (28%)	14 (26%)	22 (29%)
Стенокардия 3 ФК	25 (19%)	8 (15%)	17 (22%)
Наджелудочковая экстрасистолия	16 (12%)	5 (9%)	11 (14%)
Желудочковая экстрасистолия	7 (5%)	2 (4%)	5 (7%)
ОНМК в анамнезе	29 (22%)	17 (31%)	12 (16%)
Хронический бронхит, стадия ремиссии	47 (36%)	22 (41%)	25 (33%)

Примечание: n-число больных

Таблица №2

Факторы риска у больных артериальной гипертонией

Факторы риска	Группа с СДАГ (n)	%	Группа с ИСГ (n)	%
АГ I ст	27	35,5	26	48
АГ II ст	49	64,5	28	52
Индекс массы тела > 28 кг/м2	28	36	19	35
ОНМК в анамнезе	12	16	17	31,5
Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе	20	26	6	11
Отягощенная наследственность по АГ в анамнезе	29	45	19	35
Курение	18	23	10	18,5
Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭХО-КГ)	24	60	18	45
Гиперхолестеринемия (ОХ >5,2 ммоль/л)	23	30	12	22

Обращает на себя внимание наличие у каждого второго больного осложненного течения АГ (перенесенные ранее инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения). Следует отметить, что 68% больных имели 3 и более факторов риска и относились к группе высокого и очень высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений (таблица №2).