По суточному индексу САД больные распределились следующим образом (таблица №11): в группе с ИСГ преобладали пациенты с нарушенным суточным профилем АД, а именно с недостаточным снижением АД в ночные часы или ночной гипертонией (45,5%) и ночной гипертонией (18,2%).
На фоне терапии выявлено нормализующее действие на суточный профиль АД. В группах в целом отмечено уменьшение числа больных с недостаточным снижением САД ночью и ночной гипертонией; уменьшилось число пациентов с ночной гипертонией – максимально у больных с ИСГ по САД число больных с 45,5% до начала терапии уменьшилось до 18,2%.
Эффект «белого халата»
При анализе показателей СМАД (САД ср. днев.) и значений офисного АД у 58 больных (47%) был выявлен эффект белого халата (ЭБХ) – повышение АД при разовом измерении врачом у больных с подтвержденной артериальной гипертонией по СМАД. Чаще ЭБХ определялся у больных с ИСГ: в 59% случаев против 34% у больных с СДАГ (таблица №12).
Таблица №12
Характеристика больных с ЭБХ
n=58 (47%) | ИСГ | СДАГ | ||
Число больных в группе | 32 | 59% | 26 | 34% |
АГ I ст | 16 | 50% | 15 | 58% |
АГ II ст | 8 | 25% | 14 | 54% |
мужчины | 2 | 6% | 10 | 38% |
женщины | 22 | 69% | 16 | 62% |
возраст | 73,8±3,4 | 70,2±2,9 | ||
длительность АГ | 14,2±2,1 | 12,9±1,8 | ||
Постинфактный кардиосклероз | 5 | 16% | 12 | 46% |
ОНМК в анамнезе | 9 | 28% | 6 | 23% |
Эффект «белого халата» (ЭБХ) определялся как разница между разовым измерением АД на приеме и показателями АД в среднедневные часы, полученными при суточном мониторировании АД. Выявлены различия между уровнем офисного систолического АД и САД по данным СМАД (таблица №13).
Таблица №13
Показатели АД у больных с ЭБХ
АД разовое | АД ср дневное | Разность (мм рт ст) | Достоверность | |||||||
ИСГ | САД | 175,3 | ± | 3,5 | 149,3 | ± | 3,3 | 26 | 5,40 | *** |
ДАД | 84,2 | ± | 2,9 | 82,4 | ± | 2,8 | 1,8 | 0,45 | н/д | |
СДАГ | САД | 179,5 | ± | 3,6 | 159,8 | ± | 3,8 | 19,7 | 3,76 | *** |
ДАД | 105,7 | ± | 3,2 | 103,4 | ± | 3,1 | 2,3 | 0,52 | н/д |
Примечание: н/д – недостоверно, ***-p<0.001
При анализе больных по возрастным группам, ЭБХ был максимальным у больных в возрастной группе 60-69 лет (таблица №14).
При проведении корреляции выявлена обратная зависимость между возрастом и выраженностью ЭБХ – чем старше больной, тем менее выражен ЭБХ (рис 4).
Таблица №14
Эффект “белого халата” у больных с АГ
Возраст (лет) | АД (мм рт. ст.) | Офисное АД | АД по СМАД | Δ мм рт. ст. |
60-69 | САД | 176,6 | 146,3 | 30,3** |
ДАД | 86,2 | 76,9 | 9,3* | |
70-79 | САД | 170,9 | 143,7 | 27,2** |
ДАД | 86,97 | 80,9 | 6,07 | |
³ 80 | САД | 154 | 142,8 | 11,2* |
ДАД | 86 | 84,7 | 1,3 |
Примечание:*-p<0.05, **-p<0.01
При анализе показателей СМАД у больных с ЭБХ выявлена прямая корреляция между выраженностью ЭБХ и вариабельностью САД – чем больше разница между офисным САД и среднедневными значениями СМАД, тем больше вариабельность у этих пациентов.
Обратная корреляция выявлена между выраженностью ЭБХ и суточным индексом: чем больше разница между офисным САД и среднедневными значениями СМАД, тем более выражены отклонения от нормальных значений СИ (рис.5)
Для выявления особенностей ЭБХ был построен категоризированный график 3М поверхности, который позволил выявить зависимость между тремя факторами одновременно: возрастом, выраженностью ЭБХ и длительностью АГ (рис.6). В результате ЭБХ более выражен (на рисунке – более темные цветовые панели) у пациентов в возрасте от 60 до 69 лет и с продолжительностью АГ менее 9 лет.
На фоне терапии БАБ у больных с АГ и ЭБХ выявлена следующая закономерность: при терапии ацебутололом и талинололом, которые являются липофильными препаратами, ЭБХ нивелировался в 78% случаев (рис.7). У больных, пролеченных атенололом и надололом, на фоне снижения артериального давления ЭБХ сохранялся (нивелировался только в 14 % случаев).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
При обследовании 130 больных с АГ и ИБС в возрасте от 60 до 82 лет у большинства пациентов (58,%) была выявлена систоло-диастолическая форма АГ (СДАГ) и в 41,5% случаев – ИСГ. В группе больных с ИСГ было больше женщин – 89% против 75% в группе больных с СДГ. Большинство больных имели АГ II степени, причем больший процент был в группе больных с СДАГ. Инфаркт миокарда (в анамнезе) встречался у больных с СДАГ на 15% чаще.
Среди обследованных 130 больных у 6 (4%) пациентов была впервые диагностирована гипертония «белого халата» – высокие показатели АД при разовом измерении и нормальные показатели СМАД. По мнению большинства авторов, подобные больные не нуждаются в активной гипотензивной терапии, поэтому больным дальнейшее лечение не проводилось. У пожилых больных ГБХ встречается реже, чем в молодом возрасте. По результатам данного исследования частота встречаемости составила всего 4%, в то время как в молодом возрасте может быть распространена до 20 % в популяции.
Обследование 124 пациентов с АГ и сравнение офисного уровня АД и показателей СМАД выявило, что у 47% больных имеется эффект «белого халата», который определялся как разница между офисным измерением АД и среднесуточными показателями СМАД (при разнице более 10 мм рт. ст). При анализе частоты встречаемости в группах отмечено преобладание ЭБХ в группе больных с ИАГ (59% против 34% у больных с СДАГ). При проведении корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между возрастом и выраженностью ЭБХ: чем старше возраст больного с АГ, тем менее выражен ЭБХ. При анализе показателей СМАД значимая корреляция была выявлена только со значениями вариабельности: чем выше выраженность ЭБХ, тем выше вариабельность АД. Выявлена зависимость между ЭБХ и суточным индексом: выраженность ЭБХ больше у больных с нарушенным суточным ритмом АД.
Проведенный трехмерный регрессионный анализ между двумя постоянными величинами (возраст и длительность гипертонии) и выраженностью эффекта ЭБХ показал, что с увеличением возраста больных и длительностью АГ степень выраженности ЭБХ снижается, т. е. максимальный эффект белого халата мы можем ожидать у больных младше 69,7 лет с продолжительностью АГ до 9 лет (в 47 % случаев).
На фоне лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ ацебутололом, надололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном определен значимый антиишемический эффект.
Гипотензивный эффект был максимальным на фоне лечения ацебутололом и комбинированным препаратом атенололом в сочетании с хлорталидоном. По выраженности гипотензивного действия статистической разницы между ацебутололом и комбинированным препаратом не было, однако для достижения полученного результата максимальная суточная доза ацебутолола составила 400 мг/сут против комбинации 100 мг атенолола и 25 мг хлорталидона. Минимальный гипотензивный эффект был у надолола. Попытка увеличить дозу выше 80 мг/сутки приводила к выраженной брадикардии. Данный результат позволяет рекомендовать надолол в качестве монотерапии для применения у больных только с АГ I ст и наличием синусовой тахикардии.
Хороший гипотензивный эффект был на фоне терапии талинололом, который эффективно снижал АД и хорошо переносился больными. Талинолол может быть рекомендован больным пожилого и старческого возраста с АГ I и II ст. и ИБС.
На фоне терапии больных с АГ и ЭБХ максимальное нивелирование ЭБХ было в группах больных, пролеченных липофильными БАБ (талинололом и ацебутололом), что может быть связано с их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и воздействовать на симпатоадреналовые реакции через центральный механизм действия. Таким образом, больным с ЭБХ могут быть рекомендованы для терапии АГ ацебутолол или талинолол. На основании полученных результатов была предложена следующая дифференцированная схема лечения (таблица №15)
Таблица №15
Дифференцированная схема лечения больных с АГ и ИБС старших возрастов бета-адреноблокаторами в качестве монотерапии
Препарат | Надолол | Ацебутолол | Талинолол | Атенолол и хлорталидон |
Рекомендация | АГ I ст, и тахикардия | АГ I-II ст.; ЭБХ нормосистолия брадикардия | АГ I-II ст.; ЭБХ | АГ I-II ст. |
ВЫВОДЫ
l Все исследуемые препараты (ацебутолол, талинолол, атенолол в сочетании с хлорталидоном и надолол) оказывают выраженное антиишемическое действие: уменьшается количество принимаемого пациентами таблетированного нитроглицерина в сутки, число эпизодов ишемии (на 44,6%, 44,4%, 44% и 36,8% соответственно), отмечается прирост мощности пороговой нагрузки (по данным ВЭМ).
l Хороший гипотензивный эффект (снижение уровня АД от исходного на 10-20%) был достигнут на фоне терапии комбинированным препаратом атенололом в сочетании с хлорталидоном и ацебутололом у 86,7% и 80% больных (соответственно). Наименее выраженный гипотензивный эффект у надолола (49%).
l Реакция на «белый халат» встречается в виде гипертонии «белого халата» (ГБХ) –
у 4% и эффекта «белого халата» (ЭБХ) у 46% больных с АГ I и II степени.
l Имеется значимая корреляция между ЭБХ, возрастом и длительностью артериальной гипертонии (АГ): с увеличением продолжительности АГ и возраста больных выраженность ЭБХ снижается.
l На фоне терапии бета-адреноблокаторами (БАБ) не было выявлено достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания, липидного и углеводного обменов.
l На фоне терапии липофильными БАБ отмечено нивелирование ЭБХ в 78% случаев, при терапии гидрофильными БАБ – только в 14% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с изолированной систолической гипертонией (ИСГ), в основном у женщин, в возрастной группе до 70 лет, можно ожидать наличие ЭБХ. Для подбора адекватной гипотензивной терапии рекомендуется проводить суточное АД-мониторирование.
2. Больным с выявленным эффектом «белого халата» могут быть рекомендованы липофильные БАБ, например, такие как талинолол и ацебутолол.
3. Ацебутолол и талинолол могут быть назначены больным с АГ I и II ст., ацебутолол – и у больных с нормосистолией и брадикардией.
4. Надолол может быть рекомендован к применению только больным с АГ I ст и синусовой тахикардией.
5. Комбинированный препарат атенолол в сочетании с хлорталидоном целесообразно назначать больным только с АГ II ст.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. , Преображенская композиум при артериальной гипертонии у пожилых // Клиническая фармакология и терапия. – 1997. - №6. – С.54-55.
2. , Комиссаренко эффективности и переносимости кардиоселективного β-адреноблокатора сектраля у пожилых больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Тезисы докладов V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1998. – С. 172-173
3. , Комиссаренко гипотензивная эффективность корданума и атегексала у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1999. – С. 367
4. , ,
β-адреноблокаторы в гериатрической практике // РМЖ – Русский медицинский журнал. – 1999. – Т.7. - №16. – С. 782 – 787.
5. , , Гусейнзаде ортостатической пробы при подборе бета-адреноблокаторов у пожилых больных с артериальной гипертонией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». – 2001. – С. 167
6. Преображенская бета-адреноблокаторов на феномен «эффекта белого халата» у пожилых больных с артериальной гипертонией // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии». – 2005. – С. 57.
7. , , Преображенская -адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в гериатрической практике // Клиническая геронтология. –2006. -№10 –С. 84– 92
8. Преображенская терапии ацебутололом у больных с артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте // Тезисы докладов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2007. – С. 183
|
|
Рис.1 Процент (%) изменений показателей общего холестерина (О. Хс.), β-липопротеидов (β-ЛП), триглицеридов (ТГ) и уровня глюкозы (ГК) на фоне терапии ацебутололом, надололом, талинололом и атенололом в сочетании с хлорталидоном через 12 недель терапии.
Рис.2 Динамика потребления таблетированного нитроглицерина за сутки до лечения и на фоне терапии
Рис.3 Данные офисного измерения АД и СМАД у больных с ГБХ
Рис.4 Корреляционная зависимость между возрастом и выраженностью эффекта белого халата
Рис.5 Обратная корреляционная зависимость между выраженностью ЭБХ и суточным индексом
Рис.6 Категоризированный график 3М поверхности
Рис.7 Выраженность эффекта белого халата на фоне терапии (в %)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
