Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 11 )

- отсутствие снижения активности, включая физическую;

- циркадная вариабельность ПОСвыд. менее 20 %;

- близкие к норме показатели ПОСвыд.;

- минимальные (или отсутствуют) побочные эффекты терапии.

Схема ступенчатого лечения БА

Степень	Фармакотрапия
1. Интермитирующая БА	• Ингаляционные b2-агонисты короткого действия за требованием при наличии симптомов • Профилактический прием ингаляционных b2-агонистов короткого действия перед физической нагрузкой или перед возможным влиянием аллергена.
2. Персистирующая легкое течение БА	• Ежедневное лечение противовоспалительными средствами на постоянной основе • Преимущества имеет назначение ингаляционных глюкокортикостероидов в низких суточных дозах (200 - 500 мкг беклометазон или будесонид в сутки или 50-100 мкг флутиказона в сутки) • В случае неполного контроля заболевания вместо повышения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов дополнительно назначить пролонгированный b2-агонист (сальметерол). Преимущества имеет назначение пролонгированного b2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида в фиксированной комбинации в одной лекарственной форме (серетид 50/100 мкг 2 раза в сутки, симбикорт), которая повышает эффективность терапии, уменьшает побочные явления, повышает комплайнс • Менее эффективный теофиллин (нуждаются в мониторинге показатели сыворотки крови), кромоны, модификаторы лейкотриенов • При необходимости - b2-агонисты короткого действия за требованием
3. Середнетяжелая БА	• Ежедневное лечение противовоспалительными средствами на постоянной основе • Преимущества имеет совмещенный прием ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах и ингаляционных пролонгированных b2-агонистов (сальметерол, формотерол) как в отдельных доставочных устройствах, так и в фиксированной комбинации. (серетид 50/250 мкг 2 разы в сутки, симбикорт 1 вд. 1раз на сутки) • Альтернативой ингаляционными пролонгированными b2-агонистам могут быть пролонгированные теофиллины (с контролем концентрации теофиллина в сыворотке крови), оральные b2-агонисты, модификаторы лейкотриєнов. Однако, эти препараты менее эффективны, чем ингаляционные пролонгированные b2-агонисты, а риск развития побочных эффектов возрастет. • Симптоматическая терапия: При необходимости b2-агонисты короткого действия за требованием (первый выбор). Другие бронхолитики: ингаляционные холинолитики короткого действия, оральные b2-агонисты, теофиллин короткого действия имеет более медленное начало действия и больший риск развития нежелательных проявлений
4.Тяжелая персистирующая БА	• Необходимость ежедневного использования двух или больше контролирующих медикаментов • Преимущества имеют и назначаются средне высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами (сальметерол). Эффективнее является назначение пролонгированного b2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида в фиксированной комбинации. • Пролонгированные теофиллины, модификаторы лейкотриєнов, или пролонгированного действия оральные b2-агонисты могут назначаться дополнительно • При неконтролированной БА назначаются оральные глюкокортикостероиды в минимально возможных дозах для достижения эффекта, желательно 1 раз в сутки, утром • При необходимости b2-агонисты короткого действия за требованием

Степени обострения бронхиальной астмы

Симптомы	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Одышка	При ходьбе Могут лежать в горизонтальном положении	При разговоре, затруднен прием еды Преимущественно сидят	В покое Вынужденное положение - наклон вперед
Разговор	Предложениями	Фразы	Слова	-
Сознание	Возможно возбуждение	Обычно возбужденные	Обычно возбужденные	Спутанное
Частота  дыхания	Повышенная	Повышенная	Чаще ≥30/хв.	-
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Хрипы	Умеренные, обычно в конце выдоха	Дистанционные	Обычно дистанционные	Отсутствуют
Пульс/хв.	< 100 %	100 - 120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует Снижение АД < 10 mm Hg	Отсутствует ↓АД 10 - 25 mm Hg	Наблюдается ↓АД > 25 mm Hg	Отсутствует при усталости мышц
ПОСвыд. после приема бронхолитика % надлежащих величин или наилучших для больного	Больше 80 %	60 – 80 %	< 60 % (< 100 л/хв.) или ответ продолжается <2 часов
PaO2	Норма	> 60 mm Hg	< 60 mm Hg	-
PaCO2	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg	-
SaO2	> 95 %	91 – 95 %	< 90 %	-

Лечение обострения бронхиальной астмы: Амбулаторный этап
Оценка тяжести обострения Пошвид < 80 % персонально лучшего или надлежащего в течение 2-х последовательных дней или > 70 % при отсутствии ответа на бронхолитик Клинические симптомы: кашель, одышка, свистящее дыхание, скованность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, супрастернальна ретракция
Начальная терапия - ингаляционные b2-агонста до 3-х раз в час (каждые 20 минут) Рекомендуется применять дозированный ингалятор через спейсер или раствор бронхолитика через небулайзер
Хороший ответ обострения Легкой степени Если Пошвид > 80 % должного или персонально лучшего Ответ на b2-агоніст сохраняется в течение 4-х часов: - продлить ингаляции b2-агоніста каждые 3 - 4 часа в течение 24 - 48 часов	Неполный ответ обострения средне тяжелой степени Если Пошвид 60 - 80 % должного или персонально лучшего: - прибавить стероиды перорально - продлить прием b2-агоністів	Плохой ответ Тяжелый эпизод Если Пошвид < 60 % должного или персонально лучшего: - прибавить стероиды перорально - немедленно повторить прием b2-агоністів - прибавить холінолітики - обратиться к врачу, вызывать "скорую помощь"
Лечение обострения бронхиальной астмы Госпитальный этап
Начальная оценка тяжести заострения: фіз. обзор (аускультация, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, ЧСС, ЧД, Пошвид, Офв1, SaO2, измерение газов артериальной крови в крайне тяжелых случаях, другие исследования за показаниями
Начальный этап лечения: - ингаляционные b2-агоністи короткого действия постоянно на протяжении часа через небулайзер - оксигенотерапия к SaO2 и 90 % - системные стероиды, если нет немедленного ответа на лечение, в анамнезе недавно стероиды, приступ тяжелый
Повторная оценка через 1 год. фізикальний обзор, Пошвид, SaO2, другие исследования за показаниями
Середнетяжелый приступ: - Пошвид 60 - 80 % належного/персонально лучшего - физ. осмотр: умеренные симптомы, участие вспомогательной мускулатуры - рекомендуются глюкокортикостероїди - ингаляционные b2-агоністи, холінолітики каждого часа в течение 3 часов - продолжать лечение 1 - 3 часа к улучшению состояния	Тяжелый приступ: - Пошвид < 60 % належного/персонально лучшего - физ. осмотр: тяжелые симптомы в покое, ретракция грудной клетки - пациенты высокой степени риска - нет клинического улучшения после начального лечения - ингаляционные b2-агоністи каждого часа + холінолітики - оксигенотерапия - системные стероиды - b2-агоністи в/в, п/ш, в/м - рекомендуется в/в метилксантин - рекомендуются в/в магнезия
Хороший ответ - ответ сохраняется в течение 60 минут по окончании последней манипуляции - фіз. обзор: нормально - Пошвид > 70 % - не есть дістрессиндрому - SaO2 > 90 % (у детей 95 %)	Неполный ответ в течение 1 - 2 часов - пациенты высокой степени риска - фіз. обзор: легкі-помірні симптомы - Пошвид < 70 % - SaO2 не улучшается	Плохой ответ в течение 1 часа - пациенты высокой степени риска - фіз. обзор: тяжелые симптомы, спутывание сознания - Пошвид < 30 % - PCO2 > 45 мм рт. ст. - PO2 < 60 мм рт. ст.
Выписка домой - продолжать лечение ингаляционными b2-агонистами - рекомендуются, в большинстве случаев, оральные КС - образование пациента: корректный прием препаратов пересмотр индивидуального плана тесное медицинское наблюдение	Направление в стационар - ингаляционные b2-агонисти + холінолітики - системные ГКС - кислородотерапия - рекомендуется в/в метилксантин - мониторинг Пошвид, SaO2, пульсу, концентрации теофиллина в сыворотке крови	Направление к интенсивной терапии - ингаляционные b2-агоністи + холінолітики - в/в ГКС - рекомендуется п/ш, в/м, в/в, ингаляционные b2-агоністи - кислородотерапия - рекомендуется в/в метилксантин - возможна инкубация и МВЛ
Улучшение	Нет ответа
Выписка домой - Пошвид > 60 % повинных /  персонально лучших - продолжать оральную /  ингаляционную терапию	Направление в блок интенсивной терапии - если нет ответа в течение 6 - 12 часов

Профилактика

Первичная: предотвращение контакта с аллергенами, рациональное питание, своевременная санация очагов хронической инфекции, активный образ жизни, закалки, занятия физкультурой и спортом. Выявление семейного анамнеза, предотвращения внутриутробной сенсибилизации, постнатальной сенсибилизации аллергенами, которые поступают с грудным молоком, другой пищей, из окружающей среды; содействие дозреванию иммунологической системы, минимальное сокращение влияния неспецифических факторов.