Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 20 )

Негоспитальная пневмония.

Негоспитальная пневмония (НП) - острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях, сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойного характера, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Эпидемиология. Пневмонии относятся к числу самых распространенных острых заболеваний. В 2002р. в Украине среди лиц в возрасте старше 18 лет внебольничная пневмония составила 3,8-3,9‰. Согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость на внебольничную пневмонию колеблется от 1 к 11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста и до 25-44‰ в возрастных группах старше 65 лет. Летальность при внебольничной пневмонии является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у лиц старших возрастных групп, при наличии сопутствующих заболеваний, а также в случае тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

Этиология. Возбудителями НП является: Streptococcus pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Hemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumoniae. Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора встречается редко. В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается. Самым частым возбудителем этого заболевания остаются пневмококки (S. pneumoniae). L. pneumoniae - нечастый возбудитель негоспитальной пневмонии, однако легионелезная пневмония занимает второе место после пневмококковой за частотой смертности. Необходимо учитывать ряд “модифицирующих факторов”, которые влияют на риск появления отдельных возбудителей НП у взрослых. Факторами, которые ассоциируются с большой вероятностью участия Streptococcus pneumoniae в возникновении НП являются: возраст старше 65 лет, длительная антибактериальная терапия и терапия системными глюкокортикоидами, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания, множественные заболевания внутренних органов. H. influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae вызывает пневмонию редко, как правило, у больных с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью.

Патогенез. Существуют четыре патогенетических механизма, которые с разной частотой обусловливают развитие пневмонии:

·  аспирация секрета ротоглотки;

·  вдыхание аэрозоля, который содержит микроорганизмы;

·  гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции.

·  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Этапы развития пневмонии: адгезия, колонизация, инвазия, внутриклеточная персистенция и продукция экзо - и эндотоксинов, нарушение микроциркуляции, повышения коагуляции, снижения фибринолиза, образования фибрина в альвеолах, а дальше усиление фибринолиза, нормализация системы свертывания крови, возобновление структуры легочной ткани.

Патологическая анатомия.

-стадия воспалительного прилива (12год.- 3 сутки).

-стадия красного опеченения (1-3 сутки).

-стадия серого опеченения (2-6 суток).

-стадия гнойной инфильтрации или рассасывания.

Клиника НП включает легочные и внелегочные проявления.

Легочные проявления отображают наличие в паренхиме легкие воспалительной инфильтрации и является основными. К ним относят: одышка, кашель, выделение слизистой, слизисто-гнойной, "ржавой" мокроты, боль при дыхании, местные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчастых хрипов и/или крепитация, шум трения плевры), местные рентгенологические признаки (сегментарные и частичные затемнения).

К внелегочным проявлениям НП относят: лихорадку, озноб и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, кожная сыпь, конъюнктивит, спутанность сознания, диарея, желтуха, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ).

Обычно пневмония начинается остро с лихорадки, кашля, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, которая предшествовала заболеванию. Кашель сначала непродуктивный, сухой, иногда в виде покашливания. Однако вскоре появляется вязкая мокрота слизисто-гнойного характера. При пневмококковой пневмонии возможна мокрота "ржавого" цвета в связи с большим количеством в ней измененных эритроцитов. При долевой пневмонии, с вовлечением в воспалительный процесс плевры, возникает интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается при кашле и дыхании. Выраженность одышки зависит от размеров пневмонии. При долевой пневмонии частота дыхания доходит до 30-40 в минуту, в дыхании принимают участие крылья носа. При полисегментарных пневмониях, а также у ослабленных больных, и лиц, которые злоупотребляют алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиться сосудистая недостаточность.

Характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация над очагом воспаления. Она выслушивается только во время вдоха и обусловленная разлипанием стенок альвеол, пропитанных воспалительным инфильтратом и напоминает легкий треск. Крепитация выслушивается вначале пневмонии /crepitatio indux/ и в конце /crepitatio redux/. Последняя более громкая и более звучная. При не одновременности воспалительного процесса в разных участках легкие крепитация может выслушиваться постоянно. Мелкопузырчастые хрипы в проекции очага воспаления являются проявлением сопутствующего локального бронхита

Крайне важным является своевременная оценка тяжести состояния больных при НП с целью определения пациентов, которые требуют проведения неотложной интенсивной терапии. Негоспитальная пневмония с тяжелым течением – это особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса с септическим шоком, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведение интенсивной терапии. Выделяют “малые” и “большие” критерии тяжелого течения НП. О тяжелом течение НП свидетельствует наличие у больного не менее двух “малых” или одного “большого” критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода.

“МАЛЫЕ” критерии: частота дыхания ≥30 за 1 мин., нарушение сознания, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии), Рао2 ниже 60мм рт. ст., двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада или плевральный выпот.

“БОЛЬШИЕ” критерии: необходимость в проведении искусственной вентиляции легких, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 часа или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л).

Часто приходится назначать антибактериальную терапию больному пневмонией без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе, поэтому ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основе особенностей клинической картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска имеет первоочередное значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии.

Пневмококковая пневмония. Возникает чаще во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление "ржавой" мокроты, herpes labialis, клинико-рентгенологические признаки очагового поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, абсцедирование наблюдается редко. Рентгенологически определяются круглые очаговые тени, подобные на опухоли.

Микоплазменная пневмония. Составляет около 10% всех случаев пневмоний. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают, главным образом, дети школьного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменной инфекций в осенне-зимний период. Характерно постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочного поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражения миокарда, гемолитическая анемия). Рентгенологически - характерно усиление легочного рисунка, пятнистые затемнения без четких границ, преимущественно в нижних отделах.

Легионелезная пневмония. Составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска является: земляные работы, обитания вблизи открытых водоемов, использование кондиционеров, иммунодефицитные состояния. Характерно острое начало, тяжелое течение, брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печенки, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически - затемнение в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкция легочной ткани редко.

Хламидийные пневмонии. Составляют до 10% всех домашних пневмоний. Фактором риска является контакт с птицами. Возможны эпидемические вспышки. Клинически характеризуются острым началом, непродуктивным кашлем, ларингитом, болями в горле.

Стафилококковая пневмония Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще возникает при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у больных пожилого возраста. Обычно наблюдаются острое начало, выраженая интоксикация, рентгенологически определяется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада. При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса.

Пневмонии, вызванные клебсієлой (палочкой Фридлендера). Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерно острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, иногда желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса. Рентгенологически - часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие единичного абсцесса.