Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 6 )

Изолированные бронхоэктазы в верхних долях и в верхушечных сегментах нижних, как правило, бывают вторичными, связанными с перенесенным туберкулезом, абсцессом, или же врожденными.

Осложнения: развитие диффузного обструктивного бронхита и легочного сердца, возможно развитие амилоидоза почек.

Лечение. Существуют два метода лечения бронхоэктатической болезни - консервативный и хирургический

Консервативное лечение показано больным с незначительными и клинически малопрявляющимися изменениями в бронхах, когда можно быстро купировать обострение и длительно поддерживать состояние ремиссии, а также с распространенным процессом, где хирургическое лечение бесперспективно. Больные нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок. Исключаются курение, злоупотребление алкоголем, воздействие запыленности и охлаждения. Диета должна быть с достаточным содержанием витаминов.

Лечение:

1. Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения заболевания (после бактериологического исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам). Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, хинолоны. Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно при клинических признаках активной инфекции (повышение температуры тела, признаки интоксикации) в терапевтических суточных дозах: пенициллин - 6 млн; оксациллин - 2,0-4,0; метициллин - 4,0-6,0; ампициллин - 2,0-4,0; метациклин 0,6; доксициклин 0,1 (в первый день - 0,2); ампиокс 2,0-4,0; гентамицин 2,4-3,2 мг/кг; нетромицин 0,2-0,4; амикацин 10-15 мг/кг; сизомицин 2 мг/кг; тобрамицин 2-5 мг/кг в сутки. При бронхоэктатической болезни наиболее приемлем внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе. Помимо антибактериальных препаратов для эндобронхиального введения используют диоксидин 10 мл 1%-ного раствора, фурацилин 10 мл - 1:1000, фурагин, антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).

При бронхоэктатической болезни предпочтителен внутрибронхиальный способ введения препаратов через бронхоскоп, менее эффективны интратрахеальный, интраларингеальный и ингаляционный способы.

2. Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты. Санацию бронхиального дерева осуществляют с помощью инсталляций через носовой катетер (метод интратрахеальных промываний) или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков (10 мл 1:1000 раствора фурацилина, 10 мл 1% раствора диоксидина и др.), муколитиков (мукосольвин, ацетилцистеин — 2 мл 10% раствора). С целью санации бронхиального дерева широко применяются: постуральный дренаж несколько раз в день, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства, для облегчения отхождения мокроты рекомендуется прием бронходилататоров (особенно перед позиционным дренажом, массажем грудной клетки).

3. Дезинтоксикационная терапия. С целью дезинтоксикации рекомендуется обильное питье до 2-3 л в сутки (при отсутствии противопоказаний): липовый, малиновый чай, настои шиповника, соки, клюквенный морс. Внутривенно капельно вводят нэогемодез, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.

4. Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и легочной реактивности. В качестве иммуномодуляторов применяются левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин, декарис( 50-75 мг 2 раза в день 2 дня подряд еженедельно в течение 1-2 месяцев) и другие под контролем иммунограммы. Для нормализации общей и легочной реактивности используются адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, пантокрин, мумие, прополис), переливание альбумина, нативной плазмы, целесообразно внутривенное капельное вливание интралипида и других жировых эмульсий.

5. Санация верхних дыхательных путей. Санация верхних дыхательных путей заключается в тщательном лечении зубов, хронического тонзиллита, фарингита, заболеваний носовой полости. Это уменьшает рецидивы обострения, повышает общую реактивность больного.

6. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика должны выполняться регулярно. Они способствуют повышению функциональной способности бронхопульмональной системы и реактивности больного. Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию легких, отхождение мокроты. Массаж необходимо сочетать с позиционным дренажом, выполнять его не только в стационаре, приемам массажа должен быть обучен сам больной и его родственники. Физиотерапия проводится после стихания явлений обострения заболевания. Больному назначают микроволновую терапию электрофорез с кальция хлоридом, калия йодидом, индуктотермию и другие процедуры. Санаторно-курортное лечение проводится в в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиального дерева. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в теплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В теплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях.

7. Хирургическое лечение. Оперативное лечение показано при выраженных и хорошо локализованных процессах и заключается в удалении пораженных отделов легкого. Опыт оперативного лечения показал, что нагноительный процесс ликвидируется и больные выздоравливают. Это лечение наиболее эффективно у больных до 40 лет.

Противопоказаниями к операции являются:

• хронический обструктивный бронхит с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью (декомпенсированное легочное сердце);

• амилоидоз почек с почечной недостаточностью.

8. Диспансеризация.

Бронхоэктатическая болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями:

• осмотр терапевтом — 3 раза в год;

• осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, Лор-врачем, стоматологом — 1 раз в год; осмотр фтизиатром — по показаниям;

• обследование: анализ крови, анализ мокроты общий и на БК, анализ мочи, флюорография — 2 раза в год; биохимический анализ крови на острофазовые реакции ЭКГ — 1 раз в год; бронхоскопия, томография — по показаниям; посев мокроты на чувствительность к антибиотикам перед антибиотикотерапией — по необходимости;

• противорецидивное лечение — 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе: антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, общеукрепляющая терапия; полноценное питание; лечение в санаториях-профилакториях, на курортах; профориентация и трудоустройство.

Бронхоэктатическая болезнь с распространенными изменениями и частыми (более 3 раз в год) обострениями:

• осмотры терапевтом — 4 раза в год; осмотры вторыми специалистами с частотой, указанной в предыдущей группе;

• объем лабораторных обследований тот же, что в предыдущей группе, кроме того, производится биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу, креатинин, мочевину — 1 раз в год;

• противорецидивное лечение в вышеизложенном объеме.

Прогноз. зависит вот распространенности бронхоэктазов, тяжести течения болезни, наличия осложнений. При естественном течении прогноз БЭБ неблагоприятный. Временная нетрудоспособность чаще связана с обострением хронического бронхита и или возникновением пневмонии. Прогноз ухудшается при развитии дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, амилоидоза, кровотечений. Без лечения средняя продолжительность жизни больных составляет 10 лет.

Абсцесс легкого - несиецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся возникновением одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

Этиология и патогенез. Специфических возбудителей легочного нагноения не существует. У больных обнаруживается как мономикробная (чаще), так и смешанная флора. Возбудителями могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. Наиболее частым возбудителем гнойного процесса является гемолитический стафилококк в виде монокультуры или в сочетании с другими микроорганизмами, реже стрептококк, или палочка Фридлендера и другие возбудители. Пневмонии, обусловленные грамотрицательной микрофлорой, отличаются склонностью к деструкции легочной ткани и формированию гнойников.

Пути проникновения инфекции следующие: бронхолегочный, аспирационный, гематогенно-эмболический, лимфогенный, при травматическом повреждении легочной ткани.

Важнейшим фактором в патогенезе острого нагноения считают проникновение микроорганизмов ингаляционно, когда возбудители перемещаются в потоке воздуха к респираторным отделам, и аспирационно, когда при вдохе аспирируются из носоглотки и ротовой полости слизь, кровь, рвотные массы. Аспирации инфицированного материала способствуют заболевания и состояния, при которых нарушается глотательный, носоглоточный, кашлевой рефлекс. К ним относятся: масочный ингаляционный наркоз, глубокое алкогольное опьянение, бессознательное состояние, связанное с черепно-мозговой травмой или расстройствами мозгового кровообращения эпилептический припадок и диабетическая запятая.

Условия для аспирации в первую очередь создаются в алкоголиков. У них часто наблюдается запущенный кариес, пародонтоз, гингивиты, что ведет к массивному инфицированию ротовой полости (в первую очередь анаэробными микроорганизмами). При алкогольном опьянении происходит регургитация желудочного содержимого с аспирацией слизи и инфицированных рвотных масс. При хронической алкогольной интоксикации угнетен гуморальный и клеточный иммунитет, подавлен механизм очищения бронхиального дерева, что усугубляет течение заболевания.

Аспирация инфицированного материала наблюдается при патологии пищевода: кардиоспазм, ахалазия, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Предрасполагающую роль играют хронические заболевания бронхов, при которых нарушается их очистительная функция. Снижается резистентность организма при длительной кортикостероидной тера пии, применяемой при бронхиальной астме, а при бронхоэктатической болезни существует постоянный источник инфицирования легочной паренхимы.

Проникновение возбудителя гематогенным путем встречается намного реже. Гематогенные абсцессы являются чаще проявлением или осложнением сепсиса. Источником инфицирования могут быть тромбы в венах нижних конечностей и таза, тромбозы при флебитах, связанных с инфузионной терапией, фибринозные наложения на трехстворчатом клапане при септическом эндокардите, тромбы в мелких венах, окружающих остеомиелитические и другие гнойные очаги. Инфицированный материал попадает в разветвления легочной артерии, в результате возникают первично инфицированные инфаркты легкого с последующим абсцедированием. Для гематогенных абсцессов характерна множественность (часто с обеих сторон) и субплевральная локализация (кортикальная), чаще нижнедолевая.