Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 3 )

МОС50 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ.

МОС75 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ

Эти показатели имеют наибольшую ценность в диагностике начальных нарушений бронхиальной проводимости. За нижнюю границу нормы показателей потока прини­мают 60% от надлежащей величины.

СОС25-75 (средняя объемная скорость форсированного выдоха, за определенный период измерения от 25 до 75% ФЖЕЛ). Отражает состояние мелких дыхательных путей; для выявления ранних обструктивных нарушений является более информатив­ным показателем по сравнению с ОФВ1.

электрокардиография;

фибробронхоскопия;

исследование общего белка и белковых фракций крови,

глюкозы крови, билирубина, мочевины, креатинина, остаточного азота, коагулограммы (при отклонении от нормы повторять!);

объем циркулирующей крови,

центральное венозное давление;

газы крови;

при хронической дыхательной недостаточности - изучение качества жизни.

Дополнительные методы обследования: проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний, осложнений основной и сопутствующей патологии.

Консультации специалистов: анестезиолог - реаниматолог, кардиолог, торакальный хирург.

Дифференциальный диагноз проводят с сердечной недостаточностью, при которой в анамнезе и при обследовании удается выявить заболевания сердца. Сердечная недостаточность (СН) начинается с тахипноэ, которое более четко связано с физической нагрузкой и более стабильно, чаще сопровождается чувством сердцебиения, аритмией. Для аускультативной картины ДН характерно ослабление дыхания или сухие хрипы, а при сердечной недостаточности появляются влажные хрипы в нижнезадних отделах легких, и их локализация меняется в зависимости от положения больного. При СН быстрее возникают признаки застоя в системе малого и большого круга кровообращения. Однако, ДН и СН конечно усугубляют одна другую, соответственно меняя их клиническую картину и утрудняя диагностику.

Лечение и профилактика ДН

Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Лечение ОДН в каждом конкретном случае имеет свои особенности и зависит от вызвавшей ее причины.

При ОДН, возникшей в результате травмы грудной клетки, проводят противошоковую терапию, назначают обезболивающие препараты, новокаиновые блокады в местах переломов костного скелета.

При ОДН вследствие пневмоторакса производят пункцию и дренирование плевральной полости, и аспирируют из нее воздух для расправления легкого. При ОДН вследствие отравления проводят антидотную терапию.

При ОДН, возникшей вследствие инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания, усиливают этиотропную антибактериальную терапию. Проводят санацию трахеобронхиального дерева, назначают бронходилататоры.

При ОДН на фоне прогрессирующего туберкулеза легкого лечение аналогичное, но антибактериальная терапия включает противотуберкулезные препараты.

Если ОДН возникает при отеке легкого, тромбоэмболии легочной артерии, требуется соответствующее лечение этих заболеваний.

Все больные с ОДН нуждаются в постоянной кислородной терапии (кислорода 50 % + воздуха 50 % или кислорода 40-30 % + гелия 60-70 %) через носовую или носороговую маску. Вдыхание чистого 100 % кислорода противопоказано, поскольку он является токсичным для легочной паренхимы.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняют фибробронхоскопию и проводят активную аспирацию трахеобронхиального секрета с лаважем бронхиального дерева. Назначают также отхаркивающие и муколитические средства, осуществляют санацию трахеобронхиального дерева разными методами.

При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию. Проводят коррекцию респираторных нарушений, кислотно-основного состояния (КОС).

Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций всех внутренних органов и систем. При возбуждении больного, коматозном состоянии, появлении землистого цвета лица, тахикардии или брадикардии, при стабильном изменении величины зрачков, активном участии дыхательной мускулатуры в акте дыхания, снижении парциального давления кислорода показаны эндотрахеальная интубация и ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Через интубационную трубку отсасывают трахеобронхиальный секрет через каждые 1-2 ч, и вводят в нее раствор антибиотиков. Если интубация нужна на продолжительное время, то иногда прибегают к трахеостомии и интубационную трубку заменяют трахеостомической с надувной манжетой.

Хроническая дыхательная недостаточность. Лечение комплексное, длительное. Кислородная терапия кратковременная, иногда в течение всей ночи.

Создание условий для нормальной функции внешнего дыхания: назначение отхаркивающих и муколитических, бронхолитических (эуфиллин в таблетках по 0,015 г 2-3 раза в сутки, теофедрин по 1 таблетке 1-3 раза в сутки) средств. Аппаратная электрическая стимуляция диафрагмы через накожные электроды.

Для улучшения реологических свойств крови и транспорта кислорода назначают один из препаратов:

а) антиагреганты - кислота ацетилсалициловая после еды 3 раза в сутки (от 0,3-0,325 до 0,75 г в сутки), дипиридамол (курантил, персантин) по 0,025 - 0,05 г перед едой 3 раза в сутки, пентоксифиллин (агапурин, трентал) в таблетках по ОД г: по 0,2 г 3 раза в сутки, тиклопидин (тиклид, тиклозан, ангрегал) по 0,25 г во время еды 2 раза в сутки, сульфинпиразон (антуран, пирокард) по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки;

б) декстраны - полиглюкина 500 мл, реополиглюкина 500 мл, реоглюмана 400 мл, рондекса 400 мл, реомакродекса 400 мл, полифера 400 мл.

В тяжелых случаях ДН назначают кортикостероиды в небольших дозах.

Иногда применяют один из антикоагулянтов или фибринолитических препаратов.

При сердечно-сосудистой недостаточности проводят соответствующее лечение сердечными гликозидами, нитратами, эуфиллином, антагонистами кальция, мочегонными средствами.

Для улучшения тканевого обмена при меняют витаминные препараты, в частности токоферола ацетат. Есть сведения о целесообразности проведения гемосорбции или плазмафереза 1 раз в 10 дней. Продолжительность стационарного лечения 35-45 дней, в зависимости от причины дыхательной недостаточности, при туберкулезе, например, до 3-4 мес.

Продолжительность амбулаторного лечения Зависит от причины дыхательной недостаточности, часто диспансерное наблюдение.

Оценка результатов лечения Острая дыхательная недостаточность в большинстве случаев излечивается, в тяжелых случая может наступить смерть.

Хроническая дыхательная недостаточность требует поддерживающего лечения. Может длиться годами. Обострение чаще всего наступает от присоединения инфекции.

Материалы для самоконтроля (прилагаются)

1. Мужчина 43 лет жалуется на одышку при физической нагрузке. Объективно: температура 36,4 °С, ЧД 20/мин, пульс 78/мин., АД 125/80 мм рт. ст.. Бочкообразная форма грудной клетки. Над легкими - ослабленное везикулярное дыхание. Какое исследование необходимо проводить больному в амбулаторных условиях для решения вопроса об эффективности назначения бронхолитиков?

A.  Спирография

B.  ЭКГ-контроль перегрузки правых отделов сердца

C.  Пикфлоуметрия

D.  Бронхоскопия

E.  Анализ мокроты (количество и флора)

2. Девушка 23 лет, полтора года наблюдается по поводу бронхиальной астмы. В последнее время приступы удушья возникают 4-5 раз в неделю, ночные приступы 2-3 раза в месяц. Для купирования приступов применяет сальбутамол. Скарификационная проба с антигеном домашнего клеща положительная. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. ЧД - 20/мин ЧСС-76/мин., АД - 120/80мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Какой механизм является ведущим в развитии бронхообструкции у больной?

A.  Трахео-бронхиальная дискинезия

B.  Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты

C.  Адренергический дисбаланс

D.  Повышенный тонус парасимпатической нервной системы

E.  Гиперреактивность бронхов

3.У больного после операции по поводу прободной язвы желудка, терминаль­ной фазы разлитого перитонита, эндотоксического шока в послеоперационном периоде проводится искусственная вентиляция легких с ингаляцией 60% кисло­родом. Газы крови: РаО2- 70-78 мм рт. ст., гипоксемия не уменьшается, ЦВД - 150-180 мм вод. ст., АД - 90/60 мм рт. ст. (на фоне применения больших доз дофамина). На R-грамме диффузная инфильтрация легких. Какова причина стойкой артери­альной гипоксемии?

А. Респираторный дистресс-синдром

В. Двусторонняя пневмония

С. Пневмоторакс

D. Отек легких

Е. Синдром Мендельсона

Задачи для самоконтроля:

Задача №1

28 лет, имеет жалобы на затрудненное дыхание, приступы удушья, которые возникают внезапно. Сначала заболевание приступы возникали 2-3 раза в месяц, а последние полгода стали возникать чаще, 3-4 раза в неделю, ночью приступов нет. При использовании сальбутамола приступ полностью не проходит. Объективно : PS – 88 в 1 мин, ритмичный, АД –120/80мм рт. ст., ЧД –22 в 1 мин. При аускультации над легкими во время вдоха и удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.План обследования

3. План лечения

Задача №2

Больной 37 лет оперируется по поводу перфоративной язвы 12-перстной кишки. На третьи сутки у пациента повысилась температура к 38,5С, появился кашель, одышка. Объективно : PS – 88 в 1 мин, ритмичный, АД –120/80мм рт. ст., ЧД –25 в 1 мин. При перкуссии справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, там же при аускультации крепитация на фоне ослабленного дыхания.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Дополнительные методы обследования

3 Лечение

Рекомендованная литература

1.  Внутренние болезни под редакцией и соавт М. Мед., 1990, с. 629-633

2.  Внутренние болезни Ред. Т. Харрисон в 10 томах. Пер. с анг. М.: Мир.-1993

3.  . Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2000. -565 с.

4.  . Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -1998. -596 с.