Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 21 )

Вирусные пневмонии. Возникают обычно в период вирусных инфекций. В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции. Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях мизерная. Предполагается, что вирусы вызывают нарушение в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности, повреждения реснитчатого аппарата бронхов), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Эти пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается "затяжное" течение острых респираторных вирусных инфекций, развиваются признаки бронхиальной обструкции, наблюдаются изменения в крови.

Диагностические критерии. Для диагностики пневмонии на догоспитальному этапе необходимы следующие исследования: рентгенография органов грудной полости, которую выполняют в двух проекциях, для выявления признаков воспаления легочной ткани; общий анализ крови (лейкоцитоз более 10-12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л является прогностически неблагоприятным признаком); микробиологическое исследование мокроты (бактериоскопия и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам). При отсутствии или невозможности выполнения рентгенографии для подтверждения очаговой инфильтрации в легких диагноз НП является неточным/не определенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного и обнаруженных у пациента соответствующих физикальных признаков.

В случаях атипичного, затяжного, тяжелого течения НП используются дополнительные диагностические исследования: рентгенотомография, компьютерная томография; микробиологическое исследование плевральной жидкости, мочи и крови; серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионел, цитомегаловирусу); биохимическое исследование крови. Диагностическая бронхоскопия проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легкого, на чужеродное тело, для проведения биопсии; лечебная бронхоскопия - при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Дифференциальная диагностика пневмоний проводится с заболеваниями, которые имеют схожую симптоматику, но отличаются по своей сущности и нуждаются в других методах лечения.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, инфаркта легких

Признак	Пневмония	Туберкулез	Инфаркт легкого
Анамнез	Переохлаждение, ОРВИ	Контакт с инфицированными пациентами	Тромбоз, эндокардит, фибрилляция предсердий
Начало	Острое	Постепенное	Внезапное
Боль в грудной клетке	Ощущение тяжести, сжатия	Отсутствует	Острая
Температура	Лихорадка, субфебрильная	Субфебрильная	В первый день повышается редко
Потливость	Не характерна	Характерна	Не характерна
Лицо	Гиперемия	Бледное	Цианоз
Герпес	Часто	Редко	Не характерный
Кровохарканье	Редко	Часто	Часто
Локализация	Нижние и средние отделы	Верхние отделы	Нижние и средние отделы
Рентгенограмма ОГК	Форма очага неправильна	Округлая	Треугольная с вершиной к корню
Контуры размыты	Четкие	Четкие
Дорожка к корню отсутствует	Характерна	Не характерна
Корни легких расширенны	Не расширенны	Часто плевральный выпот
Лейкоцитоз	Выраженный	Не характерный	Появляется позже
Мокрота	Слизисто-гнойная	Гнойная	Темно-кровянистая
Эластические волокна в мокроте	Отсутствуют	Присутствуют	Присутствуют

Фиброзирующий альвеолит (идиопатический или при системных заболеваниях) характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиления легочного рисунка, реже инфильтративными затемнениями разной интенсивности. Признаки интоксикации отсутствуют. Антибактериальная терапия неэффективная, позитивная динамика на фоне глюкокортикостероидной терапии.

Современные дифференциально диагностические программы обследования больные с патологией легких позволяют решить самые сложные клинические ситуации уточнения диагноза. В настоящий момент при диагностике онкологических заболеваний легких, туберкулеза, альвеолитов необходима морфологическая верификация. Поэтому оправданы инвазивные вмешательства с целью получения субстрату для гистологического исследования.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика пневмоний

Заболевание	Необходимы исследования
Рак легкого	Томография и/или компьютерная томография легких, исследования на атипичные клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследования печени. Биопсия легких*.
Метастазы в легкие	Томография и/или компьютерная томография легких, исследования на атипичные клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследования печенки. Биопсия легких*.
Туберкулез легких	Томография и/или компьютерная томография легких, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Биопсия легких*
Тромбоэмболия легочной артерии	Исследование газов крови и кислотно-щелочного состава, исследования крови на гемостаз. ЭКГ, ЭХОКГ. Перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография*
Альвеолит	Томография и/или компьютерная томография легких. Исследование вентиляционной и диффузионной функций легких. Исследование газов крови и кислотно-щелочного состава. Биопсия легких.*
Примечание * — исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами.

Осложнение пневмонии

Легочные осложнения:
- плеврит;

- эмпиема плевры;
- абсцесс и гангрена легкого;
- множественная деструкция легких;
- бронхообструктивный синдром;
- острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) - массивное пропотевание плазмы и форменных элементов крови в интерстициальные и альвеолярные пространства, что приводит к гипоксии, которая не коррегируется ингаляциями кислорода с последующим развитием воспаления и тяжелого интерстициального фиброза и развитием тяжелой рестриктивной дыхательной недостаточности.

Внелегочные осложнения:
- острое легочное сердце;
- инфекционно-токсический шок;
- неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
- сепсис;
- менингит, менингоэнцефалит;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
- психозы;
- гемолитическая анемия, железодефицитная анемия.

Лечение. Диагноз пневмонии – абсолютное показание для назначения антибиотиков, которые необходимо использовать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов, которые нуждаются в госпитализации. Из практических соображений различают эмпирическую терапию (если не определенна этиология заболевания) и терапию пневмонии с установленной этиологией. Поскольку на данное время не существует эффективных методов этиологической экспресс-диагностики НП, в реальных условиях начальная этиотропная терапия практически всегда является эмпирической.

Таблица 3. Группы больные негоспитальной пневмонией выделенные для проведения стандартной эмпирической антибактериальной терапии

(приказ МЗ Украины р.)

Клинические группы больных	Самый достоверный возбудитель	Антибиотикотерапия
В амбулаторных условиях
1. Пациенты с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов	Str. Pneumoniae H. influenсe, M. pneumoniae Legionella Ch. Pneumoniae.	1.  Препарат выбора: per os макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) или амоксицилин 2.  Альтернативный препарат: пероральный прием – фторхинолон 3-4 поколения
2. Больные с нетяжелым течением, но имеющейся сопутствующей патологии и/или др. модифицирующими факторами, которые не нуждаются в госпитализации	S. pneumoniae H. influenсe, M. catarrhalis, S. aureus, Гр.(-)аєроби.	1. Препарат выбора: пероральный прием - в-лактам (амоксиклав, аугментин) или цефуроксим аксетил 2. Альтернативный препарат: фторхинолон 3-4 поколения или цефтриаксон (в/м, в/в)
В условиях стационара
3. Больные с нетяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации по медицинским или социальным показаниям	Смешанная флора Str. Pneumoniae H. influenсe Ch. Pneumoniae Гр.(-)аєробі Респираторные вирусы.	1. В/в, В/м амоксицилин/клавулоновая кислота или цефалоспорини 2-3 генерации (цефотаксим, цефтриаксон) + макролид 2. Альтернативный препарат: фторхинолон 3-4 поколения.
4. Тяжелая пневмония, при которой необходима интенсивная терапия во ОРИТ.	Смешанная флора с частым сочетанием Р. aeruginosa.	1. В/в цефалоспорини 3-4 генерации или амоксицилин/клавулоновая кислота + макролид. 2. фторхинолон 3-4 поколения + в-лактам При подозрении на Р. aeruginosa: цефалоспорин 3-4 поколения + амикацин+макролид и альтернатива: в/в антипсевдомонадний меропенем+ аминогликозид+ципрофлоксацин. При достоверной деструкции – карбопенем и ванкомицин.

Оценку эффективности антибактериальной терапии, с использованием препаратов выбора, необходимо проводить обязательно через 48-72 часа от начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение выраженности интоксикации и снижения температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности (температура тела ниже 37,5˚С, частота дыхания меньше 20 за 1 минуту). Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления заболевания, следует ориентироваться на его общее состояние, показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов, СОЭ /количество лейкоцитов в крови меньше 10·109/л, юных форм – меньше 6%/). При наличии позитивной динамики приведенных показателей продолжают назначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, антибиотик заменить на другой (альтернативный препарат) и повторно оценить необходимость госпитализации. У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения нормализации температуры тела в течение 3-5 дней. В таких случаях длительность лечения составляет, как правило, 7-10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о хламидийной, стафилококковой, легионеллозной пневмонии, длительность антибактериальной терапии составляет 21-24 дня. Длительность антибактериальной терапии осложненных НП и у больных пожилого возраста определяется индивидуально. Рентгенологическая динамика происходит значительно медленнее, чем клиническая, поэтому данные контрольного рентгенологического исследования легких не могут быть абсолютным критерием для определения длительности антибактериальной терапии.