Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 22 )

Одним из способов совершенствования антибиотикотерапии на госпитальном этапе является применение ступенчатого (step-down) подхода к лечению. Эта тактика предусматривает переход из парентерального введения препарата на пероральный прием в возможно наиболее короткие сроки. Преимуществами этой терапии является уменьшение количества осложнений, которые обусловлены парентеральным введением препаратов, существенное снижение стоимости лечения, сокращения длительности госпитализации, эффективная реабилитация в благоприятной окружающей среде и снижение риска присоединения нозокомиальной инфекции. На этом этапе лучшими являются препараты пролонгированного действия с кратностью применения 1—2 раза в сутки. В режиме ступенчатой терапии при лечении НП успешно применяются амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, спирамицин, кларитромицин, азитромицин и левофлоксацин.

Лечение пневмонии должно быть комплексным, включая этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. К патогенетической терапии следует отнести препараты, которые восстанавливают дренажную функцию бронхов (отхаркивающие и муколитические средства – лазолван /амброксол/, ацетилцистеин; санационная бронхоскопия), нормализуют тонус бронхиальной мускулатуры (сальбутамол, беродуал), повышают иммунобиологическую реактивность организма, антиоксиданты (аевит, аскорутин) и дезинтоксикационные (реосорбилакт, Гемодез, 5%глюкоза) препараты, десенсибилизирующие средства (лоратадин, цетиразин). Симптоматическое лечение может включать противокашлевые средства (либексин, глауцина гидрохлорид, туссин-плюс, тусупрекс, кодтерпин, кодеин), жаропонижающие и обезболивающие (диклофенак натрия 75-100мг/сут, нимесулид до 200мг/сут.), сердечно-сосудистые препараты (сульфокамфокаин, кордиамин).

Физиотерапевтические процедуры назначают при нормализации температуры тела. Используют УВЧ-терапию, электрофорез, лазеротерапию, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, небулайзерную терапию с минеральной водой – “Поляна Квасова”, “Боржоми”.

Прогноз. Благоприятный, но при возникновении осложнений – ухудшается.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония относятся к внутрибольничной инфекции, которая характеризуется как клинически диагностированное микробное заболевание, которое возникло через 48 часов или более после поступления больного в стационар.

Внутрибольничной не считается инфекция, которая связана с осложнением или затяжным течением инфекции, которая уже была у пациента, при поступлении в больницу, если изменение микробного возбудителя или симптомы не указывают на приобретение новой инфекции.

Распространенность. Госпитальные пневмонии (ГП) занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций, смертность от них составляет 30-50%. Известно, что госпитальная пневмония встречается в 5-10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30-100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких.

Этиология и патогенез. Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого изначально или под воздействием микроорганизмов нарушены механизмы иммунной защиты.

Факторами риска госпитальной пневмонии являются хирургические вмешательства - послеоперационная пневмония; госпитализация в отделение интенсивной терапии - пневмония у больных блока интенсивной терапии; длительная искусственная вентиляция легких – - респиратор-ассоциированная пневмония; нарушение сознания; длительное пребывание в стационаре перед операцией, пожилой возраст и другие.

Основные возбудители госпитальных пневмоний - синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиела, ентеробактерии. Граммположительная группа представлена золотистым стафилококком. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы. ГП обычно имеет полимикробную этиологию, а особенностью возбудителей является высокая стойкость к многим антибактериальным средствам, которая вынуждает применять препараты резерва.

Клиника. На фоне основного заболевания возникает лихорадка, озноб, появление или прогрессирование одышки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда боли в грудной клетке. Над очагом воспаления выслушивается крепитация или мелкопузырчастые хрипы. Процесс часто сочетается с гнойным бронхитом. Типичная локализация ГП – нижние отделы легких.

Классификация. Ранняя ГП – возникает в первые 5 суток пребывания больного в стационаре. Поздняя ГП – возникает после 5 суток пребывания в стационаре или развилась на фоне лечения (профилактика) антибиотиками. Течение заболевания: нетяжелое и тяжелое.

Диагностические критерии. Ведущая роль в установлении этиологии госпитальной пневмонии принадлежит микробиологическому исследованию. Оно включает: микроскопию мокроты (ориентировочный экспресс-метод); анализ бронхиального секрета (количественный метод), плевральной жидкости, пунктата инфильтрата или абсцесса легких, ткани легкого (биопсия), крови на питательные среды для выделения и определения антибиотикограммы бактериальных возбудителей; использование серологических методов для выявления специфических антител и антигенов в сыворотке крови. Наиболее информативным показателем этиологии бактериальной инфекции является выделение гемокультуры. Рентгенологически определяется инфильтрация в нижних отделах легких.

Осложнение. Развитие гнойной эмпиемы плевры, образование бронхо-плевральных свищей, возможно абсцедирование, развитие сепсиса и септического шока.

Лечение

Возбудитель	Препараты
Синегнойная палочка	Цефалоспорин III поколения, аминогликозид, фторхинолон, особенно респираторные фторхинолоны (ломефлоксацин)
Клебсиелла	Цефалоспорин II поколения, фторхинолон, амоксициллин + клавулоновая кислота
Золотистый стафилококк	b-лактамные антибиотики в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, ванкомицин, фторхинолон, из цефалоспоринов - цефалоридин

Длительность терапии госпитальной пневмонии определяют индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры тела. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным критерием для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит произвольно или под воздействием симптоматической терапии.

Прогноз зависит от своевременности лечения и течения основного заболевания.

Профилактика:

1.  обучение персонала;

2.  прерывание путей передачи инфекции;

3.  предупреждение переноса м/организмов медицинским персоналом;

4.  эпидемиологический контроль;

5.  селективная деконтаминация ротоглотки и ШКТ

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля (таблицы, схемы, рисунки, графики):

1. 43 года, жалуется на кашель с выделением небольшого количества бесцветной мокроты, боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышку, повышение температуры до 39°С. Заболел остро. Принимал аспирин. Объективно: на губах герпес. В проекции нижней частицы правого легкого - притупление перкуторного звука, усиления голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Рентгенография ОГК - гомогенное затемнение нижней доли справа с четкими контурами. Какая этиология пневмонии наиболее вероятна?

А. Стафилокок

В. Пневмокок

С. Микоплазма

D. Легионела

Е. Клебсиела

2. После клинико-рентгенологического и лабораторного обследования больного 35 лет был установлен предварительный диагноз: негоспитальная пневмония микоплазменной этиологии, средней тяжести, ДН1. С препаратов какой группы целесообразно начать лечение этого больного?

А. Аминогликозиды

В. Цефалоспорины

С. Бета-лактамные антибиотики

D Фторхинолоны

Е. Макролиды

3. Больной 20 лет, жалуется на сухой кашель, боль в мышцах, повышение температуры тела до 38°С в течение 5 дней. В течение 2 недель: боль в горле, насморк. Принимал ампициллин по 2 грамма в сутки без положительного эффекта. Объективно: голосовое дрожание, перкуссия легких без особенностей, аускультативно-жесткое дыхание. Лейкоциты крови -7,0х109/л, лейкоцитарная формула - в пределах нормы. СОЭ - 25 мм/час. Рентгенография ОГК: усиление легочного рисунка, мало интенсивные очаговые тени в нижних отделах правого легкого. Какая патология наиболее вероятна?

А. Острый бронхит

В. Грипп

С. Микоплазменная пневмония

D. Постгриппозная пневмония

Е. Пневмококковая пневмония

Эталоны ответа: 1.-В, 2-Е, 3-С

Б. Задачи для самоконтроля:

Задача №1 26 лет, заболел остро 2 дня тому назад, когда возникли головная боль, слабость, повышение температуры до 39˚С, кашель с “ржавой” мокротой. Об-но: гиперемия лица (больше на правой стороне), herpes labialis, ЧД – 30 за минуту. Над легкими перкуторно: тупой звук справа ниже угла лопатки, аускультативно – бронхиальное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 98 за минуту. В анализе крови: Эр – 4,5 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ЦП – 1,0, Лей – 17 х 109/л, Еоз – 1\%, П – 5\%, С – 65\%, Л – 23\%, М – 6\%, СОЭ – 32 мм/год. Рентгенография легких: гомогенное затемнение в нижней доле правого легкого.

Какой диагноз наиболее вероятен? План обследования. План лечения.

Задача №2. Мужчина 56 лет, алкоголик, внезапно заболел: повысилась температура тела до 40°С, слабость, одышка, появился кашель с небольшим количеством темной мокроты. Объективно: состояние тяжелое. Т - 39,5 °С, ЧД- 30/хв. ЧСС 100/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Перкуторно ниже угла лопатки тупой перкуторный звук, там же бронхиальное дыхание, звучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. На рентгенограмме органов грудной полости затемнения верхней доли правого легкого.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования

2. Составьте план лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Окороков болезней внутренних органов: Практ. рук. в3-х томах.- Мн.: Выш. школа, Витебск.- 1997.-Т.1.-С.1-66

2. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания Под ред. , Киев.-2007.-С.69-85

3. Клиническая пульмонология под ред. Учебное пособие.-Винница.-2007

Методичку составила доц.