Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 8 )

У больных с полостной формой рака легкого лихорадка носит субфебрильный характер или отсутствует. Мокрота скудная, без запаха, возможно кровохарканье. При рентгенологическом исследовании, в частности при томографии, для рака характерны более толстые стенки с неровной внутренней поверхностью. По сравнению с общей площадью затемнения, полость небольшая, расположена эксцентрично и не содержит жидкости. Заполнить раковую полость контрастным веществом не удается, на бронхограммах определяется симптом культи.

Рис. 3. Бронхограмма в больного с опухолью левого легкого с эндобронхиальным ростом. Стрелкой отмечен обрыв заполнения бронха контрастным веществом («культя бронха»)

Нагноившиеся кисты легкого могут давать рентгенологическую и клиническую картину, напоминающую абсцесс. Однако отсутствие выраженной гнойной интоксикации и тонкие ровные стенки полостей без инфильтрации в окружающей ткани позволяют склониться к диагнозу кисты легкого.

При бронхоэктазиях, в отличие вот абсцессов легкого, имеется длительный анамнез (развиваются в детском возрасте), часто бывают многомесячные, а иногда и многолетние ремиссии. При рентгенологическом исследовании не наблюдается инфильтративных изменений в легочной ткани, отмечается сетчатый или ячеистый легочной рисунок, как правило, в нижних отделах легкого.

Осложнения.

Неспецифические инфекционно-деструкционные заболевания легких часто осложняются эмпиемой, пиопневмотораксом, септикопиемией, эмфиземой, кровотечением и кровохарканьем.

Эмпиема плевры образуется в результате прорыва абсцесса легкого в плевральную полость и развития острого пиопневмоторакса, который может быть ограниченный или тотальный. Легкое частично или полностью коллабируется, органы средостения смещаются в здоровую сторону. При выраженном поступлении гноя и воздуха в плевральную полость в больных появляются резкие боли в груди, одышка и тахикардия. Кожа покрывается холодным потом, нарастает бледность, сменяющаяся цианозом, снижается артериальное давление, нарастают признаки дыхательной недостаточности. При перкуссии в верхних отделах определяется коробочный звук, в нижних - тупость. Дыхательные шумы не прослушиваются вследствии сдавления легкого. При наличии клапанного бронхо-плевральное сообщения развивается картина напряженного пневмоторакса, с резко выраженными нарушениями дыхания и гемодинамики. Быстро нарастает подкожная и медиастинальная эмфизема. Воздух по подкожной клетчатке распространяется на область груди, спины, шеи, лица, живота и даже нижних конечностей. Наблюдаются выраженная одышка, цианоз, холодный пот, осиплость голоса, нарушения глотания, нитиевидный пульс.

Опасным осложением абсцесса легкого является легочное кровотечение, после которого возникает гипохромная анемия. Попадание крови в бронхи здоровых отделов легкого приводит к появлению сегментарных ателектазов. Внезапное массивное кровотечение может привести к асфиксии, в особенности у ослабленных больных, а также к смерти от острой анемии. Чрезвычайно тяжелым осложнением является септикопиемия. Наиболее часто обнаруживаются метастатические абсцессы мозга.

Лечение.

Лечение нагноительных заболеваний легких должно осуществляться в специализированных отделениях по следующим основным направлениям:

1. Поддержание и восстановление общего состояния и нарушенного гомеостаза.

Больного следует поместить в хорошую проветриваемую палату, лучше изолировать вот вторых пациентов. Необходимо разнообразное питание с большим содержанием белка. Витамины больные должны получать как с пищевыми продуктами, так и в лекарственных формах. Доза аскорбиновой кислоты должна составлять 1-2 грамма/сут, используются также витамины группы В.

С целью коррекции нарушенного водно-электролитного и белкового обмена, уменьшения интоксикации и анемии проводят инфузионную терапию. Для поддержания энергетического баланса применяют растворы глюкозы с добавлением хлоридов калия, кальция, магния. Для восполнения белковых потерь - белковые гидролизаты: аминокровин, гидролизин, а также растворы аминокислот. Количество вводимого парентерального белка должно восполнять не менее 40-50% его суточной потребности (соответствует 1 литру аминокровина). При выраженной гипоальбуминемии показано вливание альбумина (100 мл - 2 раза в неделю). Для улучшения усвоения белка назначают ретаболил по 1 мл 5%-ного раствора в/м 1 раз в неделю, нероболил по 25 - 50 мг (1-2 мл) в/м 1 раз в неделю.

Для детоксикации используют низкомолекулярные препараты:

реополиглюкин (400 мл в/в капельно) и Гемодез (200 - 400 мл в/в капельно). При недостаточном выведении жидкости допустимо форсировать диурез, применяя фуросемид. При выраженной анемии вводят трансфузии эритроцитарной массы по 250 - 500 мл 1-2 раза в неделю.

С целью детоксикации в тяжелых больных применяют гемосорбцию и плазмаферез. Для повышения неспецифической резистентности используют экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение. Для уменьшения гипоксемии показана оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

По показаниям используется симптоматическая терапия: сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, при болевом синдроме анальгетики (ненаркотического ряда, не угнетающие дыхание и не подавляющие кашлевой рефлекс).

2 Обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции.

Необходимо улучшить естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх (отхаркивающие средства в этих случаях неэффективны). Улучшению дренажа и расширению бронхов способствует эуфиллин (2,4%-ный раствор 10-20 мл в/в). Для уменьшения вязкости мокроты применяют 2%-ный раствор калия йодида или муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин). Используются паровые ингаляции 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

Для улучшения оттока содержимого из гнойного очага рекомендуется постуральный дренаж. Больной должен принимать положение, при котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз. С этой же целью проводят лечебную бронхоскопию с аспирацией гнойного содержимого из очага деструкции с последующим его промыванием и введением муколитиков и антибактериальных препаратов.

3. Подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса.

Применяются препараты в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей. Если идентификация затруднена, то назначаются препараты широкого спектра действия в достаточно больших дозах. Наиболее эффективно внутривенное введение антибактериальных средств.

При деструкциях, вызванных стафилококком, назначают полусинтетические пенициллины: метициллин 4-6 граммов/сутки, оксациллин 3-8 граммов/сутки при четырехкратном введении в/м или в/в. При тяжелом течении заболевания используют комбинации гентацимина (240 – 480 мг/сутки) и линкомицина (1,8 граммов/сутки) при четырехкратном введении в/м или в/в.

Для лечения инфекций, вызванных клебсиеллой, рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицетином (2 грамма/сутки) или с препаратами тетрациклинового ряда (морфо-циклин - 300 мг/сутки, метациклин - 600 мг/сутки, доксициклин -200 мг/сутки).

При выявлении синегнойной палочки назначают гентамицин в сочетании с карбенициллином (4 грамма/сутки 4 раза в/м).

При наличии преимущественно грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла) высокоэффективным является аминогликозидный антибиотик пролонгированного действия - нетромицин. Назначается по 200-400 мг/сутки в/м или в/в.

Для подавления неспорообразующей анаэробной микрофлоры назначают метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 грамма/сутки. Большие дозы пенициллина (20-50 млн ЭД/сут в/в капельно) в сочетании с метронидазолом активно воздействуют на большинство анаэробных возбудителей. Линкомицин и левомицетин эффективны в отношении почти всей группы неспорообразующих анаэробов, этими препаратамы заменяют пенициллин в случае его непереносимости; линкоми-цин назначают в дозе 1-1,5 граммов/сут внутрь в 2-3 приема или до 2,4 грамма/сут. в/м или в/в в 2-3 приема.

При вирусной этиологии заболевания в лечении используют интерферон местно в виде орошении слизистой оболочки носоглотки и бронхов, а также ингаляций в течение 5-15 дней.

4. Коррекция иммунологической реактивности больных.

В период разгара болезни ис пользуют средства пассивной иммунотерапии: переливания компонентов крови. Гамма-глобулин противокоревой используют при вирусных, а также при чисто бактериальных инфекциях, так как он нейтрализует бактериальные токсины и активирует фагоцитоз. Особенно показан гамма-глобулин при снижении IGG (нижет 5 граммов/л). Назначают 1-2 дозы на 1 кг массы тела через 1-2 дня, при более высоком содержании IGG назначают 3-6 доз ежедневно в течение 3-5 дней.

При тяжелом течении нагноительных процессов применяют ан тистафилококковый гамма-глобулин и также иммуноглобулины с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и вторым грамотрицательным бактериям. Препарат вводят внутримышечно по 3-7 мл ежедневно или через день (всего 5-7 инъекций).

В крайне тяжелых больных показано ежедневное или через день введение неспецифического гамма-глобулина внутривенно по 25 - 50 мл.

Больным с дефицитом Т-лимфоцитов, их субпопуляций, при снижении уровня иммуноглобулинов и фагоцитоза при остром инфекционном процессе или тенденции к затяжному течению проводят иммуномодулирующую терапию.

Нукдеинат натрия стимулирует функцию почти всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, повышает активность фагоцитоза и индуцирует образование интерферона. Нуклеинат натрия назначается внутрь в порошках по 0,8-3,0 граммов/сут в 3 приема в течение 2-3 недель (до 40 грамма на курс). Препарат не дает побочных реакций, противопоказаний к нему нет.

Левамизол влияет на гормональную реакцию иммунной системы, применяют его по 150 мг однократно внутрь в течение недели или по 150 мг в течение 3 дней с перерывом 4 дня, всего 2-3 курса.

Пентоксил и метилурацил назначают по 0,2 - 0,5 граммов 3 раза в день после еды. Курс лечения для пентоксила 2 недели, метилурацила - 3. При назначении этих препаратов могут возникать диспепсические явления. Препараты противопоказаны при злокачественных опухолях, лимфогранулематозе и высокой температуре.