Рестриктивный (ограничительный, от лат. restrictio - ограничение, уменьшение) тип нарушения вентиляции обусловлен уменьшением дыхательной поверхности легких или уменьшением способности легочной ткани к растяжению.
Механизмы формирования рестрикции
1. Причины, связанные с поражением легочной ткани, плевры (инфильтративные изменения в легочной ткани, пневмосклекроз, пневмофиброз, уменьшение объема легких после операции, в результате ателектаза, врожденной гипоплазии, заболевания плевры (адгезивний плеврит, экссудативный плеврит, гидроторакс различной этиологии, мезотелиома плевры, сращение плевральных листков, множественные плевральные рубцы, эмпиема плевры), эмфизема легких.
2. Внелегочные причины: (деформация грудной клетки (кифоз, лордоз, сколиоз, рахитические изменения грудной клетки), нарушение деятельности дыхательной мускулатуры, застойные явления в легких (хроническая сердечная недостаточность), увеличение объема брюшной полости или болевой синдром в брюшной полости (ограничение подвижности диафрагмы).
Рестриктивний тип вентиляционной недостаточности характеризуется уменьшением ЖЕЛ, остаточная емкость легких (ОЕЛ), причем остаточный объем легких (ООЛ) остается нормальным
Патогенез.
Выделяют три группы патогенетических механизмов развития ДН.
1.Поражения, которые приводят к нарушению вентиляции альвеол. Причины гиповентиляции альвеол: изменение аппарата внешнего дыхания (уменьшение функционирующей легочной ткани вследствие ателектаза, опухоли, воспаления и т. п., уменьшение подвижности легочной ткани из-за фиброза, эмфиземы, при плевральном выпоте, пневмотораксе, гемотораксе, торакопластике), заболевание дыхательных мышц, угнетение дыхательного центра.
2.Нарушение соответствия между легочной вентиляцией и кровотоком. Причинами неравномерного кровотока могут быть анатомические шунты, эмболии или закупорки веток легочной артерии, местное уменьшение легочного сосудистого русла (при эмфиземе, фиброзе и т. п.), нарушение местного кровотока (резекция легких, застой в легких). Изменения легочного кровотока могут быть вызваны и рефлекторным путем, при снижении РаО2.
3.Нарушения диффузии, при которой происходит переход кислорода с альвеолярного газа в кровь легочных капилляров.
Классификаций ДН предложено много.
Классификация ДН
1 . По течению:
J96 – Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
J96.0 – Острая респираторная недостаточность
J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность
J96.9 – Респираторная недостаточность неуточненная
2. По форме: - рестриктивная-обструктивная
З. По этиопатогенезу хронической дыхательной недостаточности (1982 г. )
- поражение бронхов и респираторных структур легких; (бронхо-легочная)
- поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры; (торако-диафрагмальная)
- поражение дыхательной мускулатуры; (нервно-мышечная)
- нарушение кровообращения в малом круге;
- нарушение регуляции дыхания (центрогенная)
4. По компенсаторным механизмам:
- компенсированная
-декомпенсированная
5. По степени тяжести острой дыхательной недостаточности:
- I стадия, - II стадия, - III стадия.
(1957), Стид и Мак-Доналд (1959) и др., Росье (1956) предложили разделить ДН на на латентную, парциальную и глобальную.
Осложнения:гипоксическая кома, шок, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, смерть.
Пример формулировки диагноза:
1. Хронический катаральный обструктивный бронхит. Фаза обострения. Пневмосклероз перибронхиальный. Эмфизема легких. Кровохарканье. ЛН І-ІІ степень обструктивный тип.
Клинические признаки Одышка - основной симптом острой и хронической дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность. При компенсированной острой дыхательной недостаточности нарушается только легочная вентиляция без значительных изменений газового состава крови. При декомпенсированной острой дыхательной недостаточности возникают существенные изменения газового состава крови - артериальная гипоксемия с гиперкапнией или без нее. Различают три степени декомпенсированной острой дыхательной недостаточности. При I степени - одышка (25-30 дыханий/мин) при физических нагрузках, цианоз не выявляется, быстрая утомляемость, вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует. Увеличение МОД на 150-170 %, ЖЕЛ на 30-50 %, тахикардия до 100-110 уд/мин, РаО2 снижено до 70-80 мм. рт. ст., РаСО2 чаще снижено или увеличено до 45-60 мм. рт. ст. При II степени - одышка (30-35 дыханий/мин) возникает при выполнении большинства привычных повседневных нагрузок, цианоз не резкий, утомляемость, при нагрузке включается вспомогательная мускулатура дыхания. МОД увеличен до 180-120 %, ДО снижен до 15-30 %, ЖЕЛ снижена на 40-60 %, тахикардия до 110-130 уд/мин, умеренная артериальная гипертензия, РаО2 снижено до 70-60 мм. рт. ст., РаСО2 увеличено до 60 мм. рт. ст. При III степени - одышка отмечается уже в покое (до 40 дыханий/мин), цианоз и утомляемость резко выражены, постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. МОД увеличен до 200 %, ДО уменьшен до 30 %, ЖЕЛ уменьшена на 60 %, тахикардия до 140 уд/мин, гипотония (сердечная недостаточность). РаО2 ниже 60 мм. рт. ст., гипоксическая кома.
Хроническая дыхательная недостаточность. Длительное время (месяцы, годы) функция внешнего дыхания неспособна обеспечить нормальный газообмен и сопровождается такими симптомами: одышка, общая слабость, повышенная потливость, кашель, акроцианоз, частый пульс, акцент 11 тона над легочной артерией.
Диагностика ДН:
Классические клинические методы обследования больного: жалобы, анамнез и объективное обследование (осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация);
исследование артериального давления;
обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,
общий анализ мочи (при отклонении от нормы исследование повторять через 10 дней);
общее и цитологическое исследование мокроты;
бактериологическое исследование мокроты для выявления микобактерий туберкулеза и неспецифической микрофлоры с определением чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма);
при улучшении состояния больного - исследование функции внешнего дыхания (вентиляции, диффузии и легочного кровотока), в частности пневмотахография (ПТГ) или анализ соотношения кривой "поток-объем"
компьютерная спирография;
Анализируя спирограмму, оценивают объемные, скоростные характеристики и показатели легочной вентиляции.
1. Объемные показатели
ДО (дыхательный объем) - это объем воздуха, который поступает в легкие за 1 вдох при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Показатели ДО изменяются в зависимости от уровня вентиляции. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и составляет 2/3 ДО. Остаток - 1/3 его составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП), которое состоит и: анатомического мертвого пространства (150-200 мл) и альвеолярного мертвого пространства. В норме все мертвое пространство приблизительно равно анатомическому
РОвд (резервный объем вдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха (норма 1000-2000 мл).
РОвыд (резервный объем выдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха (1000-1500 мл - 25% ЖЕЛ).
Евд (емкость вдоха) — сумма ДО и РОвд, характеризует способность легочной ткани к растяжению.
ЖЕЛ (жизненная емкость легких) - сумма ДО, РОвд и РОвыд - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого вдоха (норма 3000— 5000 мл). Эта величина зависит от возраста (до 35 лет она увеличивается, потом постепенно уменьшается), пола (у женщин - меньше, чем у мужчин), роста и массы тела, а также от положения тела. В норме ЖЕЛ очень непостоянна, у здоровых лиц может отклоняться от надлежащей на ± 15-20%. Поэтому практическое значение имеет показатель снижения ЖЕЛ ниже 80% должной величины.
ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (норма -70-80% ЖЕЛ).
ООЛ (остаточный объем легких) - объем, который остается в легких после максимально полного выдоха (у молодых лиц в норме не более 25-30% ЖЕЛ, а у лиц пожилого возраста - около 35% ЖЕЛ) (норма - 1000-1500 мл).
ФОЕ (функциональная остаточная емкость) - объем воздуха, который остался в легких на уровне спокойного выдоха, сумма РО выд + ООЛ (в норме - 40-50% ОЕЛ).
ОЕЛ (остаточная емкость легких) - сумма ЖЕЛ и ООЛ - максимальный объем, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.
2. Показатели легочной вентиляции
В режиме спокойного дыхания определяется ДО и МОЛ (минутный объем легких) - величина общей вентиляции за одну минуту при спокойном дыхании (норма 6-8 л за 1 минуту в условиях покоя). Этот показатель очень непостоянен и зависит от частоты дыхания (ЧД) и ДО.
МВЛ (максимальная вентиляция легких, максимальный минутный объем, максимальная дыхательная емкость) - максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован за 1 минуту; характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания (норма - 50-180 л):
МВЛ = ДО макс х ЧД макс
Этот показатель зависит от пола, возраста, массы тела и роста, положения тела. МВЛ - показатель, зависящий от состояния нервной системы, на его величину может влиять эмоциональное состояние пациента.
3. Скоростные показатели
ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) - это объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе и выражается в процентах к ФЖЕЛ. Здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70% ФЖЕЛ.
Проба Тиффно (тест Тиффно) ОФВ1 / ЖЕЛ - в %, в норме равняется 70-75%.
МОС25 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 |
