Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 18 )

Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани. Чаще плеврит выявляют при системной красной волчанке, однако плевральный выпот может встречаться и при любых других системных заболеваниях. Характерными признаками таких плевритов являются более частое двустороннее поражение, серозный характер экссудата, высокое содержание лимфоцитов, волчаночных клеток и антинуклеарных антител (при СЧВ), ревматоидного фактора (при ревматоидном артрите) наличие других системных проявлений волчанки, РА или высокая эффективность глюкокортикоидной терапии.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) часто осложняет стрептококковую или стафилококковую пневмонию, абсцесс легких, травму грудной клетки, туберкулез легких. Особенностью такого плеврита является относительно острое начало, высокая температура тела с ознобом и профузными потами, интенсивная боль в грудной клетке, выразительные симптомы интоксикации. При лабораторном обследовании выявляется лейкоцитоз (20-30*109/л) со значительным сдвигом формулы влево, увеличением СОЕ, токсичной зернистостью нейтрофилов). Экссудат имеет гнойный характер, с содержанием лейкоцитов большее 100*109/л, высокой активностью ЛДГ, низким содержанием глюкозы, позитивным посевом на бактерии (стрептококк, стафилококк, анаэробы).

Сухой (фибринозний плеврит). Этиология сухого плеврита такая же как и экссудативного. Фибринозний плеврит часто является начальной фазой экссудативного. Основными клиническими признаками сухого плеврита является боль в грудной клетке со стороны поражения, кашель, повышение температуры тела, слабость и потливость. Боль локализуется в соответствующей половине грудной клетки, усиливается при глубоком дыхании и кашле, чихании, при наклоне в противоположную сторону. Боль может отдавать в плечо, шею, спину, эпигастральную область (в зависимости от участка пораженной плевры). При локализации сухого плеврита в области диафрагмы боль может симулировать аппендицит, язвенную болезнь, панкреатит, холецистит в связи с наличием симптомов напряжения мышц передней брюшной стенки, раздражением брюшины, которые обусловлены вовлечением в воспалительный процесс диафрагмального нерва.

При объективном обследовании выявляют отставание пораженной половины в акте дыхания. При этом дыхание частое поверхностное, а при пальпации иногда удается пальпировать плевральное трение, которое лучще выявляется аускультативно и напоминает хруст снега, усиливаясь при нажатии стетоскопом на месте его выслушивания. Для дифференциальной диагностики шума трения плевры с другими шумами больному предлагают осуществить дыхательные движения при закрытом рте и носу. Все дыхательные шумы, за исключением плеврального трения, при этом исчезают. При наличии плевроперикардиальных шварт может выслушиваться одновременно и шум трения перикарда. При рентгенологическом обследовании часто не выявляют каких либо признаков поражения плевры, однако при наличии диафрагмального фибринозного плеврита может выявляться высокое стояние купола диафрагмы, отставание ее в акте дыхания, и ограниченная подвижность.

Дифференциальный диагноз фибринозного плеврита проводят с межреберной невралгией, остеохондрозом, кардиалгиями, а при диафрагмальной локализации – с аппендицитом, холециститом, язвенной болезнью.

Для межреберной невралгии характерно связь болевого синдрома с определенным положением туловища (наклонами в сторону поражения), физической нагрузкой. Усиление боли наблюдается при пальпации в межреберьях, паравертебрально, парастернально и по средней аксилярной линии, где межребные нервы подходят близко к поверхности грудной клетки. При аускультации для межреберной невралгии не характерно плевральное трение. Лабораторные методы обследования не выявляют признаков воспалительного процесса.

Остеохондроз проявляется болью в спине, которая может отдавать в грудную клетку. Особенностью дискогенного болевого синдрома является его внезапное начало, связанное с резкими движениями – сгибанием, разгибанием, поворотом туловища, подъемом тяжелых предметов. Такая боль значительно уменьшается в лежачем положении, при вытягивании позвоночника. Для остеохондроза не характерно шум плеврального трения, признаки активности воспалительного процесса. Рентгенография позвоночника выявляет характерные признаки остеохондроза.

Лечение плевритов предусматривает, прежде всего, лечение основного заболевания. При наличии туберкулезного плеврита больному назначают адекватную противотуберкулезную терапию. При пневмонии, в зависимости от формы и возбудителя, назначается соответствующая антибактериальная терапия. В лечении системных заболеваний соединительной ткани, которые проявляются плевритом, используют противовоспалительные и иммуносупрессивные средства. В специфическом лечении нуждаются и паранеопластические плевриты. В случае, когда этиология плеврального выпота не установлена и он имеет все признаки экссудата, проводится его лечение как самостоятельного заболевания инфекционной природы с назначением интенсивной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Из антибиотиков применяют препараты широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения в сочетании с аминогликозидами или макролидами). В комплекс лечения включают нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, нимесулид, целебрекс), которые тормозят воспалительный процесс и уменьшают болевой синдром. В роли противогистаминных средств используют астемизол, лоратадин. Протиивокашлевые назначаются при сухом (фибринозном плеврите), когда больных тревожит надсадный болезненный кашель.

Эвакуацию экссудата осуществляют либо при длительном его не рассасывании, либо же когда его объем угрожает смещением средостения, при его верхней границе на уровне второго ребра, значительной одышке. При этом следует удалять не более 1,5 литров экссудата, во избежание значительного падения давления и развития коллапса. После удаления экссудата в плевральную полость вводят антибиотики. Кроме отмеченных средств по показаниям используют симптоматическую терапию.

Профилактика. Специфической профилактики плевритов не существует. Профилактика заключается предупреждении и лечении тех заболеваний, которые сопровождаются поражением плевры.

Вопрос для самоконтроля.

1.  Что такое экссудат и его отличия от транссудата?

2.  Что такое линия Елиса-Дамуазо, треугольники Рауфуса и Гарлянда?

3.  Аускультативная картина при экссудативном и сухом плеврите.

4.  Классификация плевритов.

5.  Этиология инфекционных и неинфекционных плевритов.

6.  Патогенетические механизмы, что приводят к накоплению жидкости в плевральной полости (воспалительного и невоспалительного характера).

7.  Клинические особенности течения, диагностики и дифференциальной диагностики экссудативного плеврита при пневмонии, туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, эмпиеме плевры.

Задачи для самоконтроля.

1.	Человек 26 лет вступил к клинике с жалобами на колючую боль при дыхании, кашель, одышку. Объективно: t-37.3 С, ЧД-24 в 1 мин, ЧП-92 в минуту, дыхание везикулярное. Слева в нижнелатеральных отделах грудной клетки в фазе вдоха и выдоха выслушивается шум, который усиливается при нажатии фонендоскопом и сохраняется после кашля. Ваш наиболее достоверный диагноз?	*Острый фибринозный плеврит	Миокардит	Пневмония	Острый бронхит	Пневмоторакс
2.	У женщины 62 лет, которая страдает застойной сердечной недостаточностью, развилась пневмония и появился значительный плевральный выпот. Проведена плевральная пункция. Какие данные свидетельствуют в пользу транссудата?	* Относительная плотность 1012	Количество белка большее 60г/л	Проба Ривальта позитивная	Высокий цитоз	А/Г – коефіціент в крови 0.5
3.	Больной жалуется на сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела, которые появились два дня назад после травмы. Объективно: кровоподтек под правой лопаткой 6 х 8 см. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторний звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, справа – ослаблено. Укажите, какой дополнительный дыхательный шум наиболее характерный в данном случае?	*Шум трение плевры.	Сухие хрипы.	Влажные хрипы.	Крепитация.	Плевроперикардиальний шум.
4.	Человек 41 год. поступил с жалобами на одышку, сердцебиение, ощущение тяжести и распирания в левой половине грудной клетки, субфебрилитет. За последние месяцы похудел на 8 кг. При перкуссии над левым легким тупость до II ребра. При торакрцентезе получена жидкость красного цвета. Ваш предварительный диагноз?	*Ексудативний плеврит раковой этиологии	Левосторонний пневмоторакс	Левосторонняя крупозная пневмония	ИХС: инфаркт миокарда.	Туберкулез легких
5.	Больная, 37 лет, жалуется на боли в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании и кашле, сухой кашель, субфебрильную температуру. ЧД - 22 в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии уменьшения подвижности правого легочного края, аускультативно - шум трения плевры справа. Изменений со стороны крови и мочи нет. Ваш предполагаемый диагноз?	*Правосторонний сухой плеврит.	Экссудативный плеврит.	Очаговая пневмония	Хронический бронхит.	Спонтанный пневмоторакс.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

А. Основная:

1.  Клінічна пульмонологія: Керівництво./ За редакцією І. І.Сахарчука.- К.: Книга плюс, 2003.- 368 с.

2.  Болезни органов дыхания./ Под ред. .- М.: Медицина, 2000.- 728 с.