Методические рекомендации для самостоятельной роботы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 16 )

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Какие клинические и рентгенологические синдромы выявлены у пациентки?

2. У женщины К., 44 лет, длительно страдающей идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, на рентгенограмме выявлены двусторонние патологические тени от 1 до 10 мм в диаметре на фоне выраженных склеротических изменений. В клинике доминирует одышка.

Объективно: температура тела – 36,8°С, ЧД – 24 за мин., пульс – 94 уд./мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Кожа влажная, диффузный цианоз.

1. Какая аускультативная картина может соответствовать данной клинике?

2. Какие исследования необходио произвести?

3. Какие клинические и рентгенологические синдромы присутствуют у данной пациентки?

Литература.

Основная:

1. Внутренние болезни Ред. Т. Харрисон в 10 томах. Пер. с анг. М.: Мир.-1993

2. Внутрішня медицина: Навч. посібник.- Ч.1 Кардіологія. Ревматологія.- Вінниця: ВНМУ.- 2007.-272с.

3. , Струтынский .- М. Мед. пресс.-1999.-312с.

4. Передерій В. Г., Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Київ: Манускрипт.- 1999

5. Сєркова В. К, Станіславчук М. А., І. Факультетська терапія.- Вінниця: Нова книга.- 2005.-624с.

6. , Ячник легочное сердце.- Киев.- 1997

7.. Окороков болезней внутренних органов Т.1-4.- Минск: Высшая школа.-2000

8. , Фрайт серце.- Львів: Сполом.-2005.- 92с.

Дополнительная:

1. , Ячник легочное сердце.- Киев.- 1997

2. Окороков болезней внутренних органов Т.1-4.- Минск: Высшая школа.-2000

3. , Фрайт серце.- Львів: Сполом.-2005.- 92с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им.

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

внутренней медицины №1

Заведующий кафедры

Профессор

“31” августа 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №2	Основы внутренней медицины
Смысловой модуль №	Основы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания
Тема занятия	Плеврит
Курс
Факультет	Медицинский №1

Винница 2009 г.

Актуальность темы: Синдром плеврита является достаточно распространенным в клинике внутренних болезней и его дифференциальная диагностика является сложной проблемой пульмонологии. Экссудаты плевральной полости являются признаком таких распространенных заболеваний как госпитальная та поза госпитальная пневмония, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, и тому подобное. Изучение приведенной темы необходимо для проведения дифференциальной диагностики многих заболеваниях, что сопровождаются синдромом накопления жидкости в плевральной полости.

Учебные цели

Студент должен знать:

1.  Классификацию плевритов

2.  Этиологические факторы при плевритах.

3.  Клинические особенности фибринозного и экссудативного плевритов.

4.  Особенности рентгенологической диагностики экссудативного и адгезивного плеврита.

5.  дифференциально-диагностические отличия экссудата и транссудата.

6.  Клиническую фармакологию антибиотиков и противовоспалительных средств.

Студент должен уметь:

Выбрать из жалоб и анамнеза заболевания ведомости которые отображают наличие экссудата в плевральной полости. Определять характерные признаки экссудативного и сухого (фибринозного) плеврита при объективном обследовании больного. Составить план лабораторных и инструментальных обследований и интерпретировать их результаты. По данным биохимического и цитологического исследования содержимого плевральной полости отличить экссудат от транссудата. Определить принципы лечения больных с плевритом разного происхождения.

Основные вопросы занятия:

1.  Классификация плевритов.

2.  Этиология инфекционных и неинфекционных плевритов.

3.  Патогенетические механизмы, что приводят к накоплению жидкости в плевральной полости (воспалительного и невоспалительного характера).

4.  Клинические особенности течения, диагностики и дифференциальной диагностики экссудативного плеврита при пневмонии, туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, эмпиеме плевры.

5.  Клинические особенности течения, диагностики и дифференциальной диагностики сухого (фибринозного плеврита).

6.  Лечение при плевритах разного генеза.

Тесты исходного уровня знаний

1.Диагностический признак экссудата

А) содержание белка – 10 г/л

Б) удельный вес - 1022

В) проба Ривальта негативная

Г) количество лейкоцитов – 200 в 1 мм3

2.Что не является признаком экссудата?

А) содержание белка – 35 г/л

Б) удельный вес плевральной жидкости - 1025

В) проба Ривальта позитивная

Г) количество лейкоцитов – 500 в 1 мм3

3.Чем обусловлено укорачение перкуторного звука в зоне треугольника Рауфуса?

А) ателектазом легкие

Б) инфильтрацией легочной ткани

В) смещением аорты

Г) реактивным перикардитом

4.Характер перкуторного звука в зоне треугольника Гарлянда.

А) тимпанический

Б) ясный легочный

В) притуплено-тимпанический

Г) тупой

5.Какой этиологический фактор чаще всего вызывает парапневмонический плеврит?

А) хламидия

Б) легіонела

В) стрептококк

Г) клебсиелла

Содержание темы.

Плеврит – воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина, или накоплением в плевральной полости экссудата. В норме между листками плевры есть небольшое количество жидкости (10-15 мл), которая тонким слоем (10-20 мкм) покрывает оба плевральных листка. Равномерное распределение жидкости по всей поверхности плевры достигается благодаря отрицательному давлению в полости плевры (-5 мм рт. ст.). Содержание белка в плевральной жидкости составляет около 10-15 г/л.

Терминология. Увеличение количества жидкости в плевральной полости носит название “гидроторакс”. В зависимости от характера жидкости выделяют “гемоторакс” (кровь), “пиоторакс” или “эмпиема плевры” (гной), “хилотороакс” (лимфа). Патологическое состояние при котором в плевральной полости накапливается геморрагический или серозный экссудат называют “геморрагическим” или “серозным” плевритом. При отложении фибрина на листках плевры чаще употребляют термин “сухой” плеврит, хотя по аналогии более верным следует считать термин “фибринозний плеврит”.

Этиология и патогенез. В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. При этом следует заметить, что в большинстве случаев плеврит носит вторичный характер и является осложнением или проявлением основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс, системные заболевания соединительной ткани, онкопатология, и тому подобное). Из инфекционных факторов чаще плеврит вызывается пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, микобактериями туберкулеза, риккетсиями, грибками, паразитами, вирусами).

неинфекционные плевриты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, инфаркте легких, панкреатите, хронической почечной недостаточности, травмах грудной клетки)

Образование экссудативного выпота при инфекционных плевритах обусловлено попаданием инфекционного возбудителя в плевральную полость и повышением, вследствие этого, проницаемости капилляров пристеночной плевры. Проникшие в плевральную полость инфекционные агенты вызывают воспаление листков плевры с миграцией в очаг воспаления макрофагов и нейтрофилов. Их активация вызывает повышение продукции провоспалительных цитокинов, простагландинов, и других мдиаторов воспаления, которые вызывают расширение лимфатических и кровеносных капилляров и повышения их проницаемости. Вследствие этого возникает отек плевры и в ее полости образуется экссудат. Накопление экссудата происходит из-за несоответствие между количеством образованной и реабсорбированной жидкости. Содействует развитию плеврального экссудата повышения онкотического давления в полости плевры в связи с увеличением белка в воспалительной плевральной жидкости.

Сухой или фибринозный плеврит формируется при небольшом количестве выпота, когда фибриноген, который входит в его состав под воздействием тканевого тромбопластина поврежденного мезотелия плевры превращается в фибрин и выпадает на ее поверхности, а жидкая часть экссудата рассасывается.

Чаще при инфекционных экссудативных плевритах имеет место серозно-фибринозный экссудат, однако при проникновении в полость плевры пиогенной микрофлоры происходит его трансформация в серозно-гнойный, а затем и в гнойный (эмпиема плевры).

С уменьшением активности воспаления процессы экссудации тормозятся, преобладает резорбция экссудата и постепенное уменьшение его количества со следующим полным рассасыванием. Иногда имеет место срастание двух листков плевры и организация между ними части экссудата с формированием осумкованного плеврита.

При неинфекционных плевритах механизм образования плеврального выпота в каждом случае имеет свои особенности. Так, в патогенезе карциноматозных плевритов ведущая роль принадлежит влиянию продуктов обмена опухоли на плевру и блокаде лимфоттока новообразованием или метастазами. При системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, синдроме Дреслера автоиммунные и иммунокомплексные механизмы активации цитокинового каскада лежат в основе полисерозитов, в том числе, и плевритов. Гиперферментемия является основной причиной асептического воспаления плевры при панкреатите, а раздражение плевры токсинами уремии вызывает плеврит при хронической почечной недостаточности.

Патоморфология. Морфологические изменения при плевритах сбоку плевры и экссудата носят специфический или неспецифический характер и отвечают заболеванию, которое привело к поражению плевры.

Классификация. В Украине принята классификация плевритов, предложенная (1984)

І. Етіологія

1.  Инфекционные плевриты