Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2006 г.; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2007 г.; XVII Конгрессе Европейского кардиологического общества по артериальной гипертонии – Милан, июнь 2007 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2007 г.; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2008 г.
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 29 февраля 2008 г.
Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 319 наименований, среди которых 106 отечественных и 213 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 327 больных артериальной гипертонией 1-3 степени следующих групп:
· 70 больных АГ после пересенного нарушения мозгового кровообращения (НМК);
· 75 больных АГ с метаболическими нарушениями;
· 80 больных АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких;
· 102 больных неосложненной АГ без значимой сопутствующей патологии.
Отбор больных проводился на основе полного общеклинического обследования с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. Из работы исключались больные с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов, страдающие алкоголизмом и заболеваниями психоневрологического характера, беременные женщины, а также больные сердечной недостаточностью, ИБС, сахарным диабетом и другими заболеваниями, требующими специальной медикаментозной терапии и/или влияющими на фармакокинетику изучаемых препаратов.
До начала исследования каждый больной проходил процедуру подписания информированного согласия.
Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли гипотензивную терапию на 2 недели. Характеристика групп пациентов, дизайна исследования, критериев эффективности антигипертензивной терапии представлены в каждом разделе работы.
Общепринятые методы исследования: офисное измерение АД и ЧСС; ЭКГ; анализы крови и мочи, биохимия крови с определением общего холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинина, мочевины, калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы; cуточное мониторирование АД (СМАД); исследование центральной гемодинамики - эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ).
Специальные методы исследования: функция внешнего дыхания (ФВД); исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, вязкости крови и плазмы, коагулограммы; исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ); исследование экстракраниального и транскраниального кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ и ТКД МАГ); офтальмологическое исследование, включающее офтальмоскопию, определение топографии контрастной и цветовой чувствительности колбочковой системы сетчатки («on-off») и степени ишемии сетчатки с помощью электроретинографии (ЭРГ); исследование показателей оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, первичные продукты ПОЛ); определение маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, сосудисто-клеточная адгезивная молекула типа 1 - sVCAM-1); исследование маркеров функции эндотелия (белки тепловой защиты HSP70, метаболиты NO).
Анализ данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовался его непараметрический аналог – критерий Манну-Уитни-Вилкоксона.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая группа АГ после перенесенного нарушения мозгового кровообращения
Основную группу (70 человек) составили пациенты с АГ 1, 2 и 3 степени, определяемой в соответствии с общепринятой классификацией уровней АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004) и перенесенным нарушением мозгового кровообращения давностью не менее года (ишемический инсульт, «малый» инсульт, транзиторная ишемическая атака). В группу сравнения вошли пациенты с неосложненной АГ 1, 2 и 3 степени повышения АД. Группы были сопоставимы по уровню систолического АД. По уровню ДАД сопоставить группы не удалось из-за значительного повышения этого показателя среди всей обследованной когорты пациентов после перенесенного инсульта. Критерием включения в исследование был уровень ДАД от 90 до 114 мм рт. ст. в конце отмывочного периода.
45 человек группы АГ после НМК (АГИ) в качестве антигипертензивной терапии получали эпросартан (Теветен) фирмы «Solvay Pharma» в суточной дозе 600-1200 мг. 25 пациентам группы АГИ назначался препарата трандолаприл (Гоптен) фирмы «Abbott Lab.» в суточной дозе 2-4 мг. При необходимости добавляли индапамид-ретард (Арифон-ретард) фирма «Servie» в суточной дозировке 1,5 мг. Оценка результатов исследования проводилась через 12 месяцев терапии у всех исследуемых больных.
Для оценки клинической эффективности были приняты три градации: полный эффект - в покое уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; частичный эффект - снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; недостаточный - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.
В случае выявления маркеров выраженных нарушений цереброваскулярной реактивности, ассоциирующихся с крайним истощением компенсаторного резерва, планировали редукцию АД не более 15% для САД и 10% для ДАД. Таким образом, для каждого пациента рассчитывались индивидуальные целевые цифры АД.
Клинико-функциональные особенности АГ
При анализе исходных данных суточного мониторирования АД получены сопоставимые данные по распределению различных типов суточного профиля АД, показателям вариабельности САД и ДАД в исследуемых группах. При сопоставимых показателях индексов времени гипертензии, индекс площади САД на 39% (р<0,01), а индекс площади ДАД на 23,2% (р<0,05) был выше у пациентов группы АГИ в сравнении с неосложненной АГ, что отражает рост сердечно-сосудистого риска в этой группе. Анализ показателей центральной гемодинамики не выявил значимых различий между исследуемыми группами.
По мнению большинства исследователей окклюзионно-стенотические изменения магистральных артерий головы являются ведущей причиной гемисферических и ретинальных нарушений. По данным ультразвуковой (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в группе АГ не было выявлено гемодинамически значимых стенозов общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Изменение спектра кровотока магистральных артерий головы (МАГ) по атеросклеротическому типу наблюдалось у 53% больных АГ. В группе больных АГИ были показаны более выраженные изменения спектра кровотока. Исходно кровоток по МАГ был нарушен у 90% больных АГ, после перенесенного НМК. Из них у 20% пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы МАГ.
При исследовании мозгового кровотока в двух сравниваемых группах, подтверждено, что пациенты, перенесшие НМК, имеют низкий цереброваскулярный резерв и высокий риск развития гипоперфузионных осложнений при неадекватном снижении АД. Поэтому в данной клинической группе необходим тщательный контроль над темпами и степенью снижения АД в процессе антигипертензивной терапии.
По частоте нормоциркуляторного типа микроциркуляции исследуемые группы были сопоставимы. Распределение же патологических типов микроциркуляции было различным – в группе АГИ имели место наиболее неблагоприятные гемодинамические типы с явлениями стаза и застоя, что отражает прогрессирование микроциркуляторных нарушений при появлении осложнений АГ (Табл. №1). Разделение больных на типы микроциркуляции производилось в соответствии с данными (1999).
Таблица №1
Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГИ
Типы | АГ | АГИ |
Гиперемический | 16,7 | 36,7 |
Гиперемически - спастический | 45,8 | 8,3 |
Спастический | 20,8 | 33,3 |
Стазический | - | 5 |
Застойный | - | 1,7 |
Нормоциркуляторный | 16,7 | 15 |
При анализе гиперемического типа более выраженная артериальная гиперемия выявлена у больных АГИ, об этом свидетельствует преобладание на 22% (р<0,001) показателя микроциркуляции (ПМ) и увеличение показателя внутрисосудистого сопротивления (АCF/ПМ) на 82% по сравнению с группой неосложненной АГ. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции выявлено более выраженное (на 34%, р<0,05) снижение ПМ в группе пациентов АГ, после перенесенного НМК, что свидетельствует о значительном спазме приносящих артериол, который подтверждается повышением миогенной активности (р<0,01) и внутрисосудистого сопротивления (р<0,05) у пациентов данной группы.
Таким образом, при одном и том же типе микроциркуляции у больных АГ после перенесенного НМК тканевая перфузия поддерживается за счет большего напряжения регулирующих систем. Эти изменения являются маркерами структурной перестройки микрососудистого русла и прогностическим критериями дальнейших васкулярных событий и органных нарушений.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
