Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии 14.00.06 – «кардиология» (стр. 8 )

В группе АГ3 наблюдалось такое же распределение ГТМ, как и у больных с АГ2, но выявлялся меньший процент лиц с гиперемическим ГТМ при нарастании спастико-гиперемического ГТМ. Это подтверждает нарастание тяжести течения АГ. У лиц со спастическим ГТМ было выявлено более выраженное снижение ПМ (на 20,0% (p<0,05)) по сравнению с нормой, т. е. происходило дальнейшее нарастание спазма приносящих микрососудов. В отличие от других групп появилось достоверное повышение нейрогенной активности на 17,4% (p<0,05). Наблюдалось дальнейшее снижение амплитуды пульсовых колебаний (CF) на 14,8% (p<0,05). У больных с гиперемическим ГТМ выявлено увеличение ПМ на 50,8% (p<0,01), снижение нейрогенной активности на 21,7% (p<0,05) и миогенной активности на 23,9% (p<0,05). Было отмечено достоверное снижение внутрисосудистого сопротивления на 16,3% (p<0,05), что характеризует нарастание явлений гиперемии в системе микроциркуляции и уменьшение эффективности тканевой перфузии.

Таким образом, с увеличением степени АГ растет число патологических типов микроциркуляции. При одинаковых типах происходят однонаправленные изменения с увеличением степени их выраженности по мере усугубления АГ, то есть утяжеление микрососудистых нарушений в рамках одного ГТМ. Таким образом, микроциркуляторное русло отражает степень тяжести АГ и может являться органом-мишенью при АГ.

Представляется актуальным решить вопрос - может ли динамика параметров микроциркуляции отражать эффективность антигипертензивной терапии?

На фоне терапии беназеприлом наблюдалась коррекция тканевого микрокровотока при спастическом и гиперемическом ГТМ с бόльшим воздействием препарата на пассивные механизмы регуляции микроциркуляции.

Таблица №16

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) у больных с АГ на фоне терапии беназеприлом

Типы	АГ1	АГ2	АГ3
до	после	до	после	до	после
Нормоциркуляторный	66	100	15	50	7,1	42,3
Спастический	33	-	45	15	50	22
Спастико-гиперемический	-	-	15	25	14,4	35,7
Гиперемический	-	-	25	10	28,5	-

Терапия беназеприлом у больных группы АГ1 приводила к трансформации спастического ГТМ в нормоциркуляторный. В группах АГ2-3 уменьшилось количество больных со спастическим типом за счет перехода в спастико-гиперемический и нормоциркуляторный типы; снизилась частота гиперемического типа за счет перехода в нормоциркуляторный тип (Табл. №16). У больных группы АГ1 на фоне терапии нифедипином GITS спастический ГТМ становился нормоциркуляторным. У больных со 2-ой и 3-ей степенью АГ терапия нифедипином GITS корригировала спастические явления в микроциркуляторном русле, вследствие чего возросло число больных с гиперемическим ГТМ за счет спастико-гиперемического типа микроциркуляции. У больных с нормоциркуляторным типом ухудшения микроциркуляции не выявлено. Получено недостоверное усиление явлений гиперемии у больных с гиперемическим типом микроциркуляции. При ретроспективном анализе у пациентов с исходно гиперемическим типом и усугублением гиперемии на фоне приема нифедипина GITS наблюдались побочные эффекты терапии – отеки стоп и вазодилатационные эффекты («приливы» и чувство жара) (Табл. №17).

Таблица №17

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) у больных с АГ на фоне терапии нифедипином GITS

Типы	АГ1	АГ2	АГ3
до	после	до	после	до	после
Нормоциркуляторный	37,5	87,5	5,5	33,3	-	14,3
Спастический	50	-	50	25	57,2	42,7
Спастико-гиперемический	-	-	27,8	-	21,4	-
Гиперемический	12,5	12,5	16,7	41,7	21,4	43

Выявленные изменения микроциркуляторного русла на фоне проводимой терапии свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению антигипертензивных препаратов в зависимости от исходного типа микроциркуляции. Показано корригирующее действие беназеприла при различных гемодинамических типах микроциркуляции. Обоснован вывод о нецелесообразности применения нифедипина GITS при гиперемическом типе микроциркуляции. При назначении этого препарата гиперемический тип микроциркуляции является предиктором осложнений терапии. Таким образом, состояние микроциркуляции может рассматриваться как дополнительный критерий эффективности антигипертензивной терапии и фактор дифференцированного подхода к назначению препаратов.

Состояние системы NO-HSP70. Исследование концентрации уровня нитритов и нитратов в плазме крови выявило повышение данного маркера на 24,3% (р<0,05) по сравнению с нормой среди больных АГ 1-ой степени. По мере увеличения степени АГ продукция NO снижалась на 57,7 % (р<0,001) у больных АГ2 и на 50,2% (р<0,001) в группе АГ3 в сравнении с контрольной группой здоровых лиц (Табл. №18).

Таблица №18

Динамика нитритов и нитратов, HSP70 на фоне терапии беназеприлом

Группы	Нитриты и нитраты норма - 9,76±0,8 мкм	HSP 70 норма – 1,3±0,3 нг/мкг
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
АГ1	12,13±0,7	9,72±0,6*	1,38±0,09	1,27±0,07
АГ2	4,13±0,4	9,83±0,9***	1,94±0,05	1,56±0,06*
АГ3	4,86±0,8	11,08±1,5**	2,12±0,03	1,48±0,09**

Примечание: *-p<0,05;**-p<0,01,***-p<0,001

Таким образом, изменение продукции NO при развитии артериальной гипертонии имеет двухфазный характер: повышение NO на начальных стадиях АГ и снижение его продукции по мере нарастания степени АГ. Исходное повышение уровня HSP70 у больных с АГ1 составило 6,2%, АГ2 – 49,2% (р<0,05) и АГ3 – 63% (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдаемое увеличение уровня HSP70 по мере утяжеления АГ объясняется компенсаторной реакцией, направленной на поддержание нормального уровня NO, а также на защиту клеток эндотелия и предотвращение явлений апоптоза.

На фоне терапии у пациентов с АГ1 отмечалось статистически значимое уменьшение уровня нитритов и нитратов в плазме крови на 19,9% (р<0,05) до нормального уровня. У пациентов АГ2 и АГ3 наблюдалось повышение исходно сниженного уровня этих показателей: в группе АГ2 на 138% (р<0,05) до нормального уровня, у больных АГ3 на 128% (р<0,05) до умеренной гиперпродукции NO, которая, несомненно, в данном случае носит компенсаторный характер и направлена на вазодилатацию. У больных АГ1 HSP70 недостоверно снизился на 8% и приблизился к норме, у пациентов с АГ2 и АГ3 уровень уменьшился на 19,6% (р<0,05) и 30,2% (р<0,01) соответственно при сохранении умеренной гиперпродукции защитных белков, что является благоприятным прогностическим признаком и позволяет положительно оценить результаты лечения.

Обнаруженная стадийность изменений NO-HSP70 по мере увеличения степени тяжести АГ и разнонаправленные корригирующие воздействия на эту систему антигипертензивной терапии позволяют рассматривать эндотелий как орган-мишень при АГ, а восстановление функционального состояния эндотелия как дополнительный критерий эффективности применяемых вмешательств.

Выводы

1.  У больных АГ после перенесенного нарушения мозгового кровообращения установлены клинико-функциональные особенности течения заболевания: увеличение показателей ДАД, повышение величин нагрузки давлением, более значимое нарушение диастолической функции левого желудочка, выраженные изменения показателей кровотока по магистральным артериям головы по атеросклеротическому типу с наличием гемодинамически значимых стенозов, более значимые расстройства микроциркуляции и реологии крови в виде появления стазического и застойного типов, увеличение напряжения регулирующих систем микрогемодинамики.

2.  На фоне лечения эпросартаном и трандолаприлом у пациентов с АГ после нарушения мозгового кровообращения подтверждена безопасность антигипертензивной терапии с определением индивидуальных целевых цифр АД, не получено отрицательной динамики кровотока по магистральным артериям головы. Выявлено достоверное улучшение функционального состояния сетчатки, что может являться дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии в этой клинической группе.

3.  АГ на фоне ХОБЛ характеризуется следующими клинико-функциональными особенностями: недостаточной степенью ночного снижения АД (преобладанием типов «night-peakers» и «non-dippers»), повышенной вариабельностью САД и ДАД, наличием выраженных структурно-функциональных изменений миокарда правого и левого желудочков в виде диастолической дисфункции и гипертрофии, преобладанием гиперемических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле.