Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии 14.00.06 – «кардиология» (стр. 5 )

р3 - достоверность различий между нормой и группой АГ в сочетании с ХОБЛ

Было установлено повышение данного показателя в группе сочетанной патологии на 14,3% в сравнении с группой АГ, но различия были недостоверны. При разделении больных АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции зарегистрирована большая активность ПОЛ в группе ОФВ1 менее 50% (на 25,4% (р<0,0001)) в сравнении с группой менее выраженной обструкции, что также подтверждает значение обструктивных нарушений в прогрессировании оксидативного стресса при ХОБЛ (Табл. №7).

Ответной реакцией на усиление ПОЛ является активация антиперекисной системы клетки, в том числе глутатионпероксидазы (ГПО). Было обнаружено увеличение ГПО в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с АГ (на 70%, р<0,0001). Значимых отличий в показателях СОД в сравниваемых группах не было. Было отмечено снижение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с группой АГ на 28,6% (р<0,0001), что, возможно, является отражением срыва антиоксидантных протекторных механизмов на фоне активации факторов, стимулирующих ПОЛ.

Таким образом, у больных АГ на фоне ХОБЛ отмечается более выраженное, в сравнении с группой АГ, нарушение функции эндотелия на фоне активного системного воспаления и нарушения баланса в системе оксидант/антиоксидант.

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной

терапии

В группе АГ и ХОБЛ на фоне терапии хинаприлом и моксонидином хорошая клиническая эффективность с достижением и поддержанием целевых цифр АД наблюдалась у 75% и 65% пациентов соответственно.

В процессе титрации препаратов в группе АГ и ХОБЛ требовалось назначение бόльших доз по сравнению с группой АГ с перераспределением приема на вечерние часы в связи с недостаточным снижением ночного уровня АД в 65% случаев (Табл. №8).

Таблица №8

Средняя суточная дозировка хинаприла и моксонидина (мг)

Препарат	АГ	АГ и ХОБЛ
Хинаприл	19,5±1,6	25±1,7*
Моксонидин	0,26±0,02	0,33±0,02*

Примечание: данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. Для расчета достоверности (p) использован t критерий Стьюдента. *- р<0,05

На фоне терапии хинаприлом и моксонидином была отмечена положительная динамика всех показателей, характеризующих СМАД у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ. В группе сочетанной патологии на фоне терапии обоими препаратами наблюдалось значимая положительная динамика ночных характеристик СМАД (средних значений АД, показателей вариабельности), что важно при данном клиническом варианте АГ. Однако в группе АГ и ХОБЛ сохранялся больший процент пациентов с недостаточным снижением АД в пассивном периоде в сравнении с группой АГ, что требует тщательного контроля эффективности антигипертензивной терапии в этой клинической группе.

На фоне терапии хинаприлом происходила коррекция нарушенной диастолической функции в виде увеличения отношения VE/VА ЛЖ на 30,4% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. Отмечалось достоверное улучшение показателя, характеризующего диастолическую функцию правого желудочка (VE/VА ПЖ) на 33,3% (р<0,01), срДЛА снизилось на 14,8% (р<0,01), но не достигло нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца в фазах систолы и диастолы в обеих группах не наблюдалось. У пациентов АГ и ХОБЛ динамика показателей гипертрофии была более значимой, чем в группе сравнения – толщина стенок ЛЖ уменьшилась на 21,7-25% (р<0,05), ММЛЖ – на 15,9% (р<0,05), а ИММЛЖ – на 16,2% (р<0,05).

После проведенной терапии моксонидином среднее давление в легочной артерии в группе АГ и ХОБЛ снизилось на 20,5% (р<0,01), не достигнув нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца не наблюдалось. Отмечалось достоверное повышение фракции выброса на 9,0% (р<0,05), происходило улучшение диастолической функции ЛЖ в виде увеличения отношения VE/VА на 12,2% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. На фоне терапии моксонидином не наблюдалось достоверного регресса гипертрофии ЛЖ, происходило уменьшение показателя толщины стенки ПЖ на 16,7% (р<0,05).

Сравнительный анализ изучаемых препаратов показывает превалирующее влияние хинаприла на коррекцию диастолической дисфункции и гипертрофию миокарда. Моксонидин оказывает меньший положительный эффект на морфо-функциональные параметры сердца.

При изучении влияния терапии моксонидином и хинаприлом на показатели ФВД не отмечено статистически значимой динамики как объемных, так и скоростных показателей, что подтверждает безопасность применения этих препаратов у больных ХОБЛ.

При анализе распределения гемодинамических типов микроциркуляции выявлено увеличение частоты нормоциркуляторного типа в обеих группах терапии за счет коррекции патологических типов: до 50% в группе АГ и ХОБЛ и 45% в группе АГ на фоне терапии моксонидином и до 20 и 35% соответственно на фоне терапии хинаприлом (Табл. №9).

После проведенной терапии хинаприлом в группе АГ и ХОБЛ появился нормоциркуляторный тип микроциркуляции за счет уменьшения явлений спазма и стаза в микроциркуляторном русле. При этом значительно увеличился гиперемический гемодинамический тип (до 50% случаев), не претерпел существенной динамики спастико-стазический тип. Таким образом, у пациентов с АГ и ХОБЛ происходило изменение микроциркуляторных реакций с усилением гиперемических проявлений.

Таблица №9

Динамика гемодинамических типов (%) микроциркуляции на фоне терапии

Типы	хинаприл	моксинидин
АГ	АГ и ХОБЛ	АГ	АГ и ХОБЛ
до	после	до	после	до	после	до	после
Спастический	60	35	20	20	55	35	15	10
Гиперемический	10	15	25	50	20	15	50	25
Спастико-гиперемический	15	10	35	5	20	5	30	15
Спастико-стазический	15	5	15	5	-	-	-	-
Стазический	-	-	5	-	-	-	-	-
Нормоциркуляторный	-	35	-	20	5	45	5	50

Следовательно, нецелесообразно назначение ИАПФ при гиперемическом типе микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ.

В обеих исследуемых группах на фоне терапии моксонидином происходила сопоставимая динамика пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции при сходных гемодинамических типах с уменьшением явлений спазма и разгрузкой венулярного звена микроциркуляторной системы. Следовательно, можно говорить о корригирующем действии препарата с уменьшением ишемии и увеличении перфузии тканей в обеих группах.

На фоне терапии эпросартаном у больных группы АГ и ХОБЛ наблюдалась существенная положительная динамика концентрации СРБ в сыворотке крови - уменьшение на 19,3% (p<0,0001). Экспрессия VCAM-1 значимо снизилась на 29,9% (р<0,0001), однако не достигла значений, сопоставимых с группой «здоровых» курильщиков, вероятно, из-за сохранения основного эндотелийповреждающего фактора при ХОБЛ – гипоксии. Уменьшение уровня СРБ и VCAM-1 у пациентов с АГ и ХОБЛ позволяет говорить об опосредованном противовоспалительном действии исследуемого препарата, является благоприятным прогностическим признаком и дополнительным критерием эффективности терапии.

На фоне антигипертензивной терапии отмечено существенное снижение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов ацилгидроперекисей (АГП) в сыворотке крови на 19,1% в результате лечения эпросартаном (p<0,0001), однако полученные значения не достигли уровня условной «нормы». Количественный анализ динамики антиоксидантных ферментов выявил достоверное повышение супероксиддисмутазы сыворотки крови, увеличение активности СОД в эритроцитах (р<0,0001). Отмечено повышение активности другого антиоксидантного фермента, глутатионпероксидазы эритроцитов, на 51,6% (р<0,0001). В процессе лечения произошло увеличение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) на 17,6% (p=0,0030) в данной группе пациентов, что, вероятно, обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов.

Увеличение ГПО, ОААС, активности и концентрации СОД на фоне проводимой терапии, свидетельствует о косвенном антиоксидантном эффекте исследуемого препарата направленном на усиление антирадикальной защиты в условиях хронической гипоксии и воспаления.

Таким образом, в группе АГ и ХОБЛ наблюдается высокая степень сосудистого и органного повреждения, что увеличивает сердечно-сосудистый риск и диктует необходимость индивидуализации схем терапии с подбором антигипертензивных препаратов с выраженными органопротективными, антиоксидативными и эндотелийрегулирующими эффектами. Состояние тканевого микрокровотока, функции эндотелия, системного воспаления, оксидативного статуса, антиоксидантной защиты являются дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии в группе АГ и ХОБЛ.

Клиническая группа АГ в сочетании с метаболическими нарушениями

В исследование были включены 95 больных неосложненной АГ 1 и 2 степени повышения АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004). После проведения общеклинического обследования больные были разделены на группы в зависимости от метаболического статуса: