Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии 14.00.06 – «кардиология» (стр. 4 )

Таблица №5

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения трандолаприлом

Типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	44,5	11,0
Спастический	44,5	44,5
Застойный	5,5	-
Нормоциркуляторный	5,5	44,5

Увеличение нормоциркуляторного типа на 39% произошло за счет трансформации гиперемического (уменьшение на 33,5%) и застойного (уменьшение на 5,5%) типов микроциркуляции. Несмотря на улучшение показателей микроциркуляции у пациентов со спастическим типом трансформации в другой гемодинамический тип не произошло (Табл.№5).

При офтальмоскопической оценке состояния глазного дна у 2 пациентов на фоне терапии обнаружено практически полное рассасывание очагов нарушения кровообращения по ходу верхне- и нижневисочной аркад по типу «cotton wool spot» с восстановлением функции колбочковой системы. У остальных пациентов офтальмоскопической динамики не отмечалось.

Для определения динамики функционального состояния сетчатки проводилось исследование контрастной и цветовой чувствительности на фоне терапии эпросартаном. У 95% пациентов наблюдалось уменьшение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) в 1º, как на ахроматические стимулы, так и на синие стимулы. На 5º ВСМР уменьшилось у 70% пациентов при предъявлении ахроматических стимулов и у 55% пациентов на голубой, зеленый и красный стимулы. Наибольшая положительная динамика времени сенсомоторной реакции отмечалась в верхне-темпоральном квадранте (у 75% больных), в котором при исходном обследовании наблюдались наиболее выраженные нарушения.

Необходимо отметить, что более значительная динамика на фоне терапии эпросартаном наблюдалась в макулярной области сетчатки, то есть в зоне хороидального кровоснабжения, что может служить косвенным признаком улучшения церебральной перфузии в процессе терапии.

Исследование ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы является более чувствительной методикой определения функционального состояния сетчатки, чем офтальмоскопия и может быть критерием эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ после перенесенного НМК.

Таким образом, в группе АГИ наблюдается функциональная и структурная перестройка микрокровотока с более значимым поражением органов-мишеней, в том числе сетчатки глаза, а также низкий цереброваскулярный резерв с высоким риском гипоперфузионных осложнений при проведении антигипертензивной терапии. Вышеизложенное диктует необходимость индивидуализации схем терапии в этой клинической группе с подбором целевых значений и темпов снижения АД. Выбранный индивидуальный подход к определению целевых цифр АД с пошаговой схемой титрации доз эпросартана и трандолаприла в течение 12 недель позволил добиться хорошей клинической эффективности по данным СМАД, органопротективных эффектов (кардиопротекция, вазопротекция, офтальмопротекция) без цереброваскулярных гипоперфузионных рисков (отсутствие отрицательной динамики или положительные изменения экстракраниального кровотока).

Клиническая группа АГ в сочетании с ХОБЛ

Нами обследовано 80 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких II-III стадии (GOLD 2003) в период ремиссии, страдающих АГ 1 и 2 степени и 40 больных изолированной АГ 1 и 2 степени. Исследуемые группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, давности АГ и ХОБЛ, уровню АД. Критериями исключения являлось наличие у пациентов признаков дыхательной недостаточности III ст., хронического легочного сердца и применение глюкокортикоидов. Базисная терапия ХОБЛ в период наблюдения не менялась.

В дальнейшем пациенты были разделены на две группы терапии: хинаприл (Аккупро) фирмы «Pfizer» - 20 больных АГ и 20 больных АГ и ХОБЛ; моксонидин (Физиотенз) «Solvay Pharma», агонист I1-имидазолиновых рецепторов – 20 больных АГ и 20 больных АГ и ХОБЛ.

Для изучения показателей эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты на фоне терапии у пациентов АГ и ХОБЛ нами использовался препарат эпросартан (Теветен) в суточной дозе 600 мг. Продолжительность терапии во всех группах составила 6 месяцев.

Для оценки клинической эффективности терапии были приняты три градации: хороший эффект - нормализация АД по данным СМАД, улучшение или отсутствие динамики показателей ФВД; удовлетворительный эффект - снижение уровня СрСАД и СрДАД не менее чем на 10% от исходного, отсутствие динамики показателей ФВД в процессе терапии; неудовлетворительный эффект - отсутствие нормализации АД по данным СМАД, отрицательная динамика показателей ФВД.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе АГ и ХОБЛ превалировал тип “non-dippers” (52,5%) и “night-peakers” (30%). Тип “dippers” встречался только у 17,5% больных. У лиц с изолированной АГ чаще встречался тип “dippers”(60%), у 40% пациентов зарегистрирован тип “non dippers” при отсутствии типа “night-peakers”.

В группе АГ и ХОБЛ преобладали пациенты с «ночной гипертонией», что отразилось на средних показателях САД и ДАД в пассивный период - cрСАД выше на 4,2% (р<0,05), cрДАД – на 11,3% (р<0,01) в сравнении с группой АГ. Обращает на себя внимание повышение показателей вариабельности САД и ДАД (на 8-29%) при сравнении с группой изолированной АГ (р<0,05). Преобладание повышения АД в пассивный период у больных ХОБЛ связано с усилением в ночные часы на фоне бронхообструкции гипоксемии и гиперкапнии с активацией нейрогуморальных систем.

При анализе центральной гемодинамики не было выявлено статистически значимых отличий в объемных показателях, фракции выброса левого желудочка. Количество больных с нарушением функции расслабления ЛЖ в группах АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ составило 55% и 79% соответственно. Пациенты с нарушением диастолической функции ПЖ так же чаще наблюдались в группе сочетанной патологии – 71% против 30%. Эти данные были подтверждены при анализе типов геометрии ЛЖ. В группе АГ и ХОБЛ реже наблюдался нормальный тип геометрии ЛЖ (32,5%), чем у больных АГ (40%). У пациентов с сочетанной патологией чаще встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, а количество больных с концентрическим ремоделированием было одинаковым в обследуемых группах, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении кардиоваскулярных осложнений в этой группе пациентов.

Таблица №6

Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ

Типы	АГ	АГ и ХОБЛ
Спастический	52,5	17,5
Гиперемический	17,5	30
Спастико-гиперемический	22,5	45
Спастико-стазический	-	5
Стазический	-	2,5
Нормоциркуляторный	7,5	-

Анализ состояния микрокровотока позволил сделать заключение, что при АГ в сочетании с ХОБЛ преобладают патологические спастико-гиперемический (45% случаев) и гиперемический (30%) гемодинамические типы микроциркуляции, а также присутствуют наиболее неблагоприятные спастико-стазический и стазический типы. При изолированной АГ превалирует спастический тип (52,5%) и отсутствуют застойные явления в микроциркуляторном русле (Табл. №6).

Следовательно, группа сочетанной патологии характеризуется выраженными нарушениями тканевой перфузии, что, вероятнее всего, связано с гипоксическими воздействиями.

Зафиксировано достоверное повышение СРБ у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с изолированной АГ (р<0,002), что отражает высокий уровень персистирующего системного воспаления, приводящего к сосудистому повреждению, которое подтверждено в нашем исследовании повышением экспрессии молекулы адгезии сосудистого типа 1 (VCAM-1) (Табл. №7).

В группе с выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 менее 50%) уровень экспрессии молекулы адгезии был на 23% выше, чем у больных с ОФВ1 более 50% (р<0,05) и статистически значимо превышал показатели группы АГ (р<0,01). Данный факт свидетельствует о патогенетическом влиянии степени бронхиальной обструкции на процессы эндотелиального повреждения при ХОБЛ.

При анализе состояния оксидативного статуса было выявлено, что направленность изменений в обеих группах была однотипной – наблюдалось повышение ацилгидроперекисей в сравнении с контролем в группе АГ на 31,3% (р<0,004), у больных АГ и ХОБЛ на 50% (р<0,0001).

Таблица №7

Особенности показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных АГ и ХОБЛ

Показатель	Норма	АГ	АГ и ХОБЛ	p1	p2	p3
С-РБ, мг/л	<5	5,9±1,0 6,0 (5,0; 8,0)	7,9±2,5 7,0 (5,0; 17,0)	=0,0020	-	-
СОД сыв., нг/мл	47,3±11,1 51,5 (30,0; 62,0)	66,4±24,1 66,0 (38,0; 122,0)	52,3±19,3 52,0 (12,0; 98,0)	ns	ns	ns
VCAM-1, нг/мл	465,5±73,4 461,0 (348,0; 560,0)	905,9±170,4 940,0 (629,0; 1250,0)	806,5±392,8 715,0 (135,0; 2500,0)	=0,0580	<0,0001	<0,0001
ГПО, ед. акт./г Hb	3,4±0,6 3,5 (2,4; 4,4)	2,0±0,7 1,9 (1,0; 3,3)	3,4±1,1 3,5 (1,3; 5,6)	<0,0001	<0,0001	=0,8160
СОД эр., ед. акт./г Hb	32,6±6,3 31,7 (22,1; 44,8)	36,9±8,9 33,8 (23,7; 56,1)	37,4±7,5 37,0 (25,3; 60,6)	ns	ns	ns
АГП, нмоль/мг липида	4,8±1,3 5,0 (2,3; 6,7)	6,3±1,4 6,3 (3,7; 8,9)	7,2±1,7 7,2 (3,8; 11,8)	ns	=0,0040	<0,0001
ОААС, относ. ед.	0,9±0,4 0,9 (0,4; 1,8)	1,8±0,3 1,8 (1,3; 2,6)	1,4±0,3 1,4 (0,9; 2,2)	<0,0001	<0,0001	<0,0001

Примечание: значения представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD, медианы и крайних выборочных значений - Me (Min; Max). Для расчета межгрупповой достоверности (p) использован критерий Манну-Уитни. р1- достоверность различий между группой АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ; р2 - достоверность различий между нормой и группой АГ;